（工傷認定專用章）

                                                                          年    月    日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：

不予認定工傷決定書

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

____年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。