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甲方（公司）：
法定代表人：
乙方（員工）：
身份證號碼：
員工工號:
根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律、法規的規定，甲、乙雙方經協商一致達成本協議：
一、乙方于_______年_______月_______日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。現乙方因不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據乙方的申請，雙方同意于_______年_______月_______日提前解除勞動合同關系。
二、甲方與乙方結清以下款項：
1、至勞動合同關系解除之日止乙方醫療期工資_______元。
2、甲方發給乙方相當于_______個月工資的經濟補償金人民幣_______元。
3、甲方向乙方額外支付相當于_______個月工資代通知金人民幣_______元。
4、甲方向乙方支付相當于_______個月工資的醫療補助費人民幣_______元。
上述1、2、3、4項共計人民幣_______元，乙方同意現金領取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。
風險提示：
經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設區的市級人民政府公布的本地區上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經濟補償的標準按職工月平均工資三倍的數額支付，向其支付經濟補償的年限最高不超過十二年。
三、乙方應于簽訂本協議當日內向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。
四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定，甲方將提供協助。
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