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原告 (受害人的女兒) ：________，性別：_____，____年____月____日出生，____族，
地址：________，職業(yè)：________，聯(lián)系電話：______________。
原告 (受害人的配偶) ：________，性別：_____，____年____月____日出生，____族，
地址：________，職業(yè)：________，聯(lián)系電話：______________。
被告：__________醫(yī)院，地址：________________。
法定代表人：___________，職位：__________，聯(lián)系電話：________________。
請求事項(xiàng)：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。
1. 確認(rèn)被告醫(yī)院在整個(gè)治療、護(hù)理過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，判令被告賠償原告損失______元;其中：死亡賠償金______元、喪葬費(fèi)___元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)____元、精神損害賠償金___萬元、;以上各項(xiàng)共計(jì)：______元。
2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由
風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。
___年___月____日，受害人因病入住______醫(yī)院，在住院治療期間，被告醫(yī)院的主治醫(yī)師工作極不負(fù)責(zé)任，在明確診斷受害人為支氣管哮喘的情況下，不按醫(yī)療常規(guī)按時(shí)為患者解痙、平喘;___月___日凌晨，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候，被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn)，在搶救過程中手足無措，呆滯在病房里;在患者家屬的反復(fù)督促下，才對患者進(jìn)行了處理;被告醫(yī)院的搶救措施缺乏針對性，反而一再延誤疾病的診斷治療。當(dāng)患者家屬意識(shí)到被告醫(yī)師的醫(yī)療水平不足以救治患者的時(shí)候，患者家屬主動(dòng)撥打了120急救電話，此時(shí)患者已經(jīng)進(jìn)入深度昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不省人事，對外界刺激無任何反應(yīng)，基本的生命體征逐漸微弱。被告醫(yī)院此時(shí)才認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，雖然經(jīng)過多方搶救治療，但患者癥狀進(jìn)一步加重，終因沒有及時(shí)處理、病情進(jìn)一步發(fā)展、錯(cuò)過了搶救時(shí)機(jī)，患者因呼吸、循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效于___年___月___日凌晨死亡。
原告認(rèn)為，被告醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)范與常規(guī)，在事先知道受害人為哮喘患者的情況下，沒有按照醫(yī)療規(guī)范作平喘治療，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)候，被告醫(yī)師缺乏搶救技能的培訓(xùn)，在搶救過程中手足無措;搶救措施缺乏針對性，延誤了患者搶救的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡。被告醫(yī)院存在嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)行為，給原告造成了嚴(yán)重的損害后果，醫(yī)療過錯(cuò)行為與原告損害后果之間因果關(guān)系十分明確，被告的行為構(gòu)成侵權(quán)。根據(jù)《民法典》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，要求被告賠償原告死亡賠償金______元、喪葬費(fèi)______元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)______元;根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問題的解釋》有關(guān)規(guī)定，原告還要求被告賠償精神損害撫慰金 ______元。以上各項(xiàng)損失共計(jì)______元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。
此 致
____________人民法院
起?
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