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中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司東山營業部與易某某、汪某某機動車交通事故責任糾紛二審民事判決書

湖北省宜昌市中級人民法院

民事判決書

（2015）鄂宜昌中民一終字第00287號

上訴人（原審被告）中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司東山營業部。

代表人李某某，該營業部經理。

委托人代理人鄭伏艷，湖北三峽律師事務所律師。特別授權代理。

被上訴人（原審原告）易某某。

委托代理人楊愛玲，湖北百思特律師事務所律師。特別授權代理。

委托代理人商衛華，湖北百思特律師事務所律師。特別授權代理。

被上訴人（原審被告）汪某某。

委托人代理人趙春瓊，湖北七君律師事務所律師。一般授權代理。

上訴人中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司東山營業部（以下簡稱人保財險東山營業部）為與被上訴人易某某、汪某某機動車交通事故責任糾紛一案，不服宜昌市夷陵區人民法院（2014）鄂夷陵民初字第01291號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月25日受理后，依法組成由審判員車志平擔任審判長，審判員劉俊、代理審判員王明兵參加的合議庭進行了審理。本案現已審理終結。

原審法院審理查明：2014年3月14日12時許，汪某某駕駛鄂EZXXXX長安牌小型客車與易某某駕駛的兩輪摩托車在漢宜線308公里100米處發生交通事故，易某某被送往三峽大學仁和醫院救治，共住院35天，開支住院醫療費44197.21元，開支門診醫療費360.07元（115.69＋238.88＋5.50）。醫院診斷：左手挫裂傷并肌腱損傷，左橈骨、舟骨骨折，右脛骨平臺外側骨折、右膝關節挫傷、左第五掌骨基底骨折。2014年3月14日宜昌市公安局夷陵區分局交警大隊做出的第4205067201400765號《道路交通事故認定書》，認定汪某某對本次事故負全責，易某某無責任，2014年8月28日宜昌大公法醫司法鑒定所評定易某某所受之傷為十級傷殘、誤工損失為129天、后期治療費12000元。易某某支付鑒定費2200元。2014年9月30日，易某某向法院提起訴訟，要求汪某某，人保財險東山營業部賠償各項損失151872元。庭審中易某某變更訴訟請求，要求汪某某，人保財險東山營業部賠償易某某各項損失：醫療費44557.28元、后期治療費12000元、住院伙食補助費1750元（50元×35天）、護理費1820元、車輛修理費1400元、營養費1050元（30元／天×35天）、殘疾賠償金45812元（22906元／年×20年×10%）、被撫養人生活費56700元、誤工費25800元（129天×6000／30）、交通費1200元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費2200元，合計199289.28元。

另查明：1、易某某父親易順龍，1949年2月13日出生，現年65周歲，母親廖采芳，1950年2月22日出生，現年64周歲，均系農業戶口，婚后生育兩個子女：易某某及女兒易琴。2、易某某與向愛明婚后生育兩個子女，長女易某甲，1998年2月22日出生，現年16周歲；次女易某乙，2004年4月10日出生，現年10周歲。3、易某某于2013年元月5月與秭歸縣沙鎮溪建筑有限責任公司簽訂勞動合同書，在宜昌市伍家工業園紅旗電纜改造項目部從事木工工作，合同約定月工資6000元；秭歸縣沙鎮溪建筑有限責任公司出具證明，事故發生后，易某某未上班，該單位亦停發其工資。2013年1月8日起易某某即租住楊春華位于宜昌市桔城路3號10-3-502房屋。4、本次道路交通事故發生后，汪某某為易某某墊付了住院醫療費44197.21元、護理費1820元、車輛修理費1400元，共墊付47417.21元。5、汪某某駕駛的鄂EZXXXX長安牌小型客車車主系汪某某本人，該車在人保財險東山營業部投保存了交強險和商業三者險20萬元，保險期間自2013年05月10日至2014年05月09日。

原審法院認為：一、公民生命健康權受法律保護。汪某某駕駛車輛與易某某發生道路交通事故，造成易某某人身及財產損失，經交警部門認定，汪某某負全責，易某某無責任，該道路交通事故認定書予以采信。二、人保財險東山營業部系事故車輛鄂EZXXXX長安牌小型客車的交強險、商業三者險的保險人，本起交通事故發生在保險有效期間內，人保財險東山營業部應在交強險限額內賠付易某某的經濟損失，不足部分由該營業部在商業三者險內賠付，仍有不足的，由汪某某賠付。人保財險東山營業部辯稱依照保險條款應當減核10889.15元的非醫保用藥，對于保險條款中的非醫保用藥的認定，易某某、汪某某認為，該條款中的“國家基本醫療保險的標準”并無明確具體的含義，且在訂立合同時，保險公司也未對投保人明確說明非醫保用藥的具體含義。對此，我國《合同法》第四十一條規定：對格式條款有兩種經上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，在涉案保險合同爭議條款的含義不明確的情況下，應當作出不利于人保財險東山營業部的解釋。即使涉案保險合同原爭議條款可以理解為“醫保外用藥不予理賠”，根據我國《保險法》第十七條、第十八條的規定：保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。保險合同中規定有關保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該知款不產生效力。保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責任免除條款作明確說明，前述義務是法定義務，也是特別告知義務，這種義務不僅是指經過專業培訓而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關免責條款內容做出明確解釋的相關證據，否則該免責條款不產生效力。本案中，人保財險東山營業部為證明已經盡到告知義務辯稱投保單上有投保人聲明以及投保人的簽名，但該段聲明的內容并沒有對爭議條款的具體內容作出明確的解釋，人保財險東山營業部不能證明其已經向汪某某陳述了該條款包含“醫保外用藥不予理賠”即免除保險人責任的具體涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生相應的法律效力。三、關于賠償范圍和數額，結合當事人提交的證據和質證意見，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的規定》，對易某某主張的各項賠償數額，依法確認如下：1、醫療費用44557.28元，有醫療機構的病歷資料和票據，予以支持。2、后期治療費12000元，該費用系必然發生的費用，有法醫鑒定結論，予以支持。3、住院伙食補助費1050元，參照《宜昌市市直行政機關事業單位差旅費管理辦法》出差人員的伙食補助標準，結合我市實際情況按照每人每天30元標準計算，即30元×35天住院。4、營養費700元，易某某全身多處骨折，進行了內固定手術治療，需要加強營養，計算為20元／天×35天住院。5、殘疾賠償金45812元，即22906元／年×20年×10%。易某某雖系農業戶口，但其在城鎮務工，居住年滿一年以上，應當按城鎮居民標準計算。因此，人保財險東山營業部辯稱按農業人口標準賠償傷殘賠償金，與庭審查明的事實不符，不予支持。6、被扶養人生活費18175元。即：易某某之父易順龍6650元（8867元／年×15年×10%÷2人）。易某某之母廖采芳7093元（8867元／年×16年×10%÷2人），易某某長女易某甲886元（8867元／年×2年×10%÷2人），易某某次女易某乙3546元（8867元／年×8年×10%÷2人）。經法庭調查，易某某父母及子女均是農業戶口，故被撫養生活費按農業人口標準計算，易某某按城鎮戶口標準主張，不予支持。7、護理費1820元。易某某住院35天，汪某某墊付護理費1820元，予以確認。8、誤工費13700元。易某某按每月6000元主張，未提交相應繳納個人所得稅及銀行流水的證據，結合易某某提供的勞動合同、誤工工資證明，參照上年度建筑業年均收入38766元計算，誤工時長參考法醫鑒定結論129天，即18766元／年÷365天×129天。9、交通費500元。易某某主張1200元，酌情支持500元。10、精神損害撫慰金2000元。易某某主張5000元，考虎到易某某多處骨折并進行了內固定手術治療，還需要取內固定物，酌情支持2000元。11、財產損失1307元。人保財險東山營業部稱事故發生后對易某某的財產損壞已定損1307元，易某某和汪某某當庭表示認可保險公司定損數額，故認定財產損失1307元。12、法醫鑒定費2200元。鑒定費不在保險賠償范圍，應由事故雙方按責任比例負擔，法庭調查中，汪某某表示愿意負擔鑒定費用2200元，予以確認。綜上，易某某因本次道路交通事故實際遭受經濟損失為143821.28元。除鑒定費2200元，其余經濟損失141621.28元，應當由人保財險東山營業部賠付。其中，應當賠付汪某某45124.21元（醫療費44197.21元＋護理費1820元＋財產損失1307元-鑒定費2200元），應當賠付易某某96491.57元（141615.78元-45124.21元）。原審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條，《中華人民共和國侵權責任法》第六條、么十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第六十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條，《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條、第二十二條的規定，判決：一、中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司東山營業部于本判決生效之日起十日內在交強險和商業第三者保險范圍內賠償易某某經濟損失141621.28元（其中45124.21元直接支付給汪某某）。二、駁回易某某的其他訴訟以請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1080元，由汪某某負擔。

上訴人人保財險東山營業部不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：本案中，上訴人提交的投保單、客戶權益保障確認書、機動車輛保險單附件（特別約定內容）及商業第三者責任保險條款等證據已明確說明兩個問題，1、約定關于醫療費部分應按當時醫療保險制度進行審核。2、上述條款約定已向被保險人進行了明確說明，合法有效。并且上訴人還提交了醫療費用核減表，進行核減的醫療費為10899.15元。并對相關依據進行了明確說明。而一審法院完全未遵守合同約定，未按照合同進行審理，即徑行作出判決，認定醫療費用不核減，適用法律明顯錯誤。請求二審法院依法撤銷原審判決第一項，改判上訴人賠償130722.13元。

被上訴人易某某辯稱：保險條款應該盡到解釋說明的義務，否則不生效。對格式條款有兩種以上解釋的，應作出對保險公司不利的解釋。因此，本案中的醫療費不應核減。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請求二審法院駁回上訴，維持原判。

被上訴人汪某某辯稱：醫療費不應減核，保險條款不明確，沒盡到明確的說明義務，沒有約束力。請求二審法院駁回上訴，維持原判。

二審訴訟中，上訴人人保財險東山營業部，被上訴人易某某、汪某某均未提交新的證據。

本案爭議的焦點是醫療費是否應該減核的問題。

經審理查明，原審法院認定的事實屬實，本院予以確認。

本院認為：國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業性的保險合同，保險人收取的保費金額遠遠高于國家基本醫療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠遠高于國家基本醫療保險。保險公司主張對非醫保用藥不予賠償，有違誠實信用原則。本案中，人保財險東山營業部為證明已盡到告知義務而提供的證據是涉案保險投保單的投保人聲明以及被保險人的簽名，但該段聲明的內容并沒有對爭議條款的具體內容作出明確的解釋，不能證明人保財險東山營業部已經向被保險人陳述了該條款包含“醫保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生相應的法律效力。故上訴人人保財險東山營業部的上訴理由及請求不能成立。經合議庭評議，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費300元，由中國人民財產保險股份有限公司宜昌市分公司東山營業部負擔。

審　判　長　　車志平

審　判　員　　劉　俊

代理審判員　　王明兵

二〇一五年五月四日

書　記　員　　袁昌芹

交通事故  律師  判決書