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福建省武夷山市人民法院

民事判決書

（2014）武民初字第1475號

原告盧某軒，男，住武夷山市。

法定代理人盧某平（系原告父親），男，住武夷山市。

委托代理人金波，福建夷順律師事務所律師。

被告某某保險股份有限公司武夷山市支公司，住所地武夷山市。

負責人楊某某，經理。

委托代理人王道旭，男，系被告職員，住福州市。

委托代理人蔡家偉，男，系被告職員，住南平市延平區。

原告盧某軒訴被告某某保險股份有限公司武夷山市支公司（以下簡稱”中國人保武夷山支公司”）保險合同糾紛一案，本院于2014年8月19日立案受理后，依法由審判員孟憲福適用小額訴訟程序公開開庭進行了審理。原告的委托代理人金波，被告的委托代理人王道旭、蔡家偉到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告盧某軒訴稱：2013年8月底原告的法定代理人盧某平與被告中國人保武夷山支公司為原告達成一份學生平安意外傷害保險合同，保險期限為2013年9月1日至2014年8月31日。2014年4月22日原告生病，在福州市兒童醫院入院治療，于2014年5月5日出院。2014年7月2日原告向被告申請理賠，并給予被告需要的理賠資料，2014年7月中旬原告收到被告拒絕給付通知書，不予理賠。為此原告訴至法院，并提供了保險單、兒童體檢卡、病例、醫療費發票、通知書、出生證，作為上述事實的證據，訴請：1、判令被告履行合同，賠償原告12727.6元；2、由被告承擔本案訴訟費用。

被告中國人保武夷山支公司辯稱：1、原告盧某軒與被告雙方簽訂的保險合同約定，”因合同生效日之前被保險人已患有未治愈的疾病、癥狀（包括外傷）導致的住院費用，被告不承擔給付保險金的責任”；2、在本案中，導致原告盧某軒此次保險事故的疾病、癥狀發生在合同生效日2013年9月1日之前。在此情況下，原告無權要求被告給付疾病住院醫療保險金；3、原告的訴訟請求存在與保險合同約定不相符的項目。為此，被告提供人保壽險附加學生平安疾病住院醫療保險條款目錄、致家長一封信、住院病案首頁、電子鼻咽喉鏡檢查報告、彩色病理診斷報告單、住院費用匯總清單，作為上述事實的證據，并請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

經審理查明：原告盧某軒與被告中國人保武夷山支公司于2013年9月18日簽訂學生平安意外傷害保險合同，原告依約交納了保費。2013年4月22日，原告因睡眠呼吸暫停綜合征入住福州兒童醫院治療13天，共花費醫療費15909.52元；后向被告請求理賠，被告于2014年7月間向原告寄送”拒絕給付通知書”，拒絕理賠，以致形成訴訟。

本院認為，原告盧某軒與被告中國人保武夷山支公司雙方達成的人壽保險合同依約成立，合法有效，雙方當事人均應依合同履行。現原告在投保后因疾病住院治療產生費用，要求被告理賠；被告以原告患有合同生效前患有的未治愈疾病，不承擔給付保險金的責任為由，拒絕理賠。被告依據的原告入院記錄和病歷，并不能完全證實原告投保前即患有疾病，疾病證明書亦無法證實原告患有被告免責條款中的疾病；同時，被告向原告提供保險服務中存在瑕疵，即未提供人保壽險附加學生平安疾病住院醫療保險條款目錄、致家長一封信的文件，導致原告并未充分理解，根據《中華人民共和國合同法》第四十一條”對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋”、《中華人民共和國保險法》第十七條對免責條款”未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，被告辯解意見本院不予采納。另被告辯解應在各地城鎮醫保范圍內賠付，其未提供經醫保部門認證的證據，抗辯證據不足，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條之規定，判決如下：

被告某某保險股份有限公司武夷山市支公司應于本判決生效之日起三日內支付原告盧某軒人民幣12727.6元。

如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

本案訴訟費118元，減半收取59元，由被告某某保險股份有限公司武夷山市支公司負擔。某某保險股份有限公司武夷山市支公司應于本判決生效之日起七日內向本院繳納。

本判決為終審判決。

審判員　孟憲福

二〇一四年九月二十三日

書記員　李　升

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