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江西省撫州市臨川區人民法院

行政判決書

（2015）臨行初字第17號

原告：羅某某，男，漢族，19**年**月**日出生，樂安縣人。

委托代理人：曾華輝，律師，江西友創律師事務所。

被告：樂安縣某某合作醫療管理中心。

法定代表人：黃某某，該中心主任。

委托代理人：付海平，律師，江西三松律師事務所。

委托代理人：李蘇華，律師，江西三松律師事務所。

原告羅某某因要求被告樂安縣某某合作醫療管理中心履行審核報銷醫藥費的法定職責，于2015年1月4日向本院提起行政訴訟。本院于2015年1月4日立案受理后，于2015年1月6日向被告樂安縣某某合作醫療管理中心送達了起訴狀副本及應訴通知書。本院依法組成合議庭，于2015年3月12日公開開庭進行了審理。原告羅某某的委托代理人曾華輝、被告樂安縣某某合作醫療管理中心的法定代表人黃某某、委托代理人付海平、李蘇華到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

原告羅某某于2014年11月10日向被告樂安縣某某合作醫療管理中心申請，要求被告樂安縣某某合作醫療管理中心對原告因意外事故而發生的醫藥費予以報銷。被告樂安縣某某合作醫療管理中心書面告知原告向保險部門理賠，對原告申請不予受理。

原告羅某某訴稱，原告羅某某在2014年2月22日，在谷崗鄉下的道路上，由于道路不平坑坑洼洼，原告從摩托車上摔下，導致腿部多處骨折，花去醫藥費四萬多。原告于2014年3月24日治療完畢出院，并及時向相關部門進行理賠。原告所在的谷崗鄉某某合作醫療管理所都同意原告報銷該筆醫療費，給原告辦理了相關的手續。但到了樂安縣某某合作醫療管理中心辦理理賠時，該中心以意外傷害已經交給中國人壽保險股份公司樂安縣支公司全權處理為由，不予受理。而中國人壽保險股份公司樂安縣支公司以原告的摩托車執照過期且提供不了行駛證為由，也不予理賠。《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》第三條第二款之規定，原告（羅某某）屬于”無他方責任情況下發生摔傷”的意外傷害，符合意外傷害住院醫療保險的理償范圍。被告的行為違反了國家關于某某醫療保險的相關政策和規定，是違法的。故訴至法院，要求判令被告樂安縣某某合作醫療管理中心依法理賠原告的醫療費。

原告起訴時提供如下證據：1、樂安縣（2014）新農合證，羅某某繳納費用70元，并且加蓋了被告的印章。證明原告參加了新農合的保險，符合參保的對象，并且受理人是被告。2、樂安縣中醫醫院、南昌大學第一附屬醫院的疾病診斷說明書、出院記錄、及其住院收費票據及費用明細賬。證實原告受傷并治療的事實。3.新農合意外傷害保險申請及調查表、兩份樂安縣新農合參合人員外傷住院治療報銷審批表證實谷崗鄉某某合作醫療管理所同意原告理賠，但被告卻不予審核。

被告樂安縣某某合作醫療管理中心辯稱，1.被告不具備行政訴訟主體資格，被告系事業單位法人，不是行政機關，不具有行政管理職能，同時法律也沒有授權被告行使行政管理職能。2、原告申請理賠事項屬于保險法律關系，與被告無關。依據《撫州市2014年度某某合作醫療統籌補償方案》、《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》規定，撫州市衛生局已經將意外傷害住院醫療保險補償轉給了保險公司賠付。3.原告的醫療費用不屬于意外傷害理賠范圍。撫州市某某合作醫療領導小組辦公室在2014年9月15日印發《關于意外傷害住院醫療保險補償辦法的補充說明》第一條第2款中規定的”使用機動車發生單方事故，造成駕駛員本人受傷的住院醫療費用，須提供有效的行駛證和駕駛證原件及復印件，并經保險公司新農合工作人員核實后納入新農合意外傷害住院醫療保險補償范圍。”原告無法提供有效的行駛證和駕駛證。故不屬于意外傷害的理賠范圍。綜上，請求駁回原告的訴訟請求。

被告樂安縣某某合作醫療管理中心提供如下證據：第一組：樂編發（2007）19號文、事業單位法人證書、組織機構代碼證、法定代表人身份證明。證明被告屬于事業單位，無理賠醫療費的職責。第二組：2013年12月24日撫州市人民政府辦公室下發的《撫州市2014年度某某合作醫療統籌補償方案》、2014年5月12日撫州市某某合作醫療領導小組辦公室下發的《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》、2014年3月10日撫州市人民政府辦公室下發《撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害保險實施方案》、2014年5月6日中國人壽保險股份有限公司撫州分公司收到的撫州市新農合大病保險和意外傷害保險的《中標通知書》、2014年5月28日撫州市衛生局與中國人壽保險股份有限公司江西省分公司簽訂的《新農合大病保險和意外傷害住院醫療保險協議》、中國人壽保險股份有限公司江西省分公司在2014年1月1日簽發的《保險合同》。上述證據證明原告申請事項已轉為商業保險，屬保險法律關系，而非行政法律關系，投保人為撫州市衛生局（樂安），某某合作醫療的參合人為被保險人，保險人為中國人壽江西省分公司。3第三組：《江西省新農合統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》、《關于意外傷害住院醫療保險補償辦法的補充說明》，證明原告的醫療費用不屬于新農合補償范圍。

原告對上述證據的質證意見：對第一組證據質證意見：被告雖是事業單位，但有明確規定的職責是在縣衛生局領導下執行各項制度，管理新農合基金及業務指導等業務，有明確規定被告要負責報銷，被告執行的是政府國家行為，符合行政訴訟法的主體資格。第二組證據的質證意見：首先，原告的保險第一受理人是樂安縣新農合，原告交納的保費也是交給新農合。被告向人壽保險進行了再保險，是被告與人壽之間的權利義務關系，與原告沒有直接的關系。其次，保險單簽訂的時間在原告發生事故的之后，保險合同是可設性合同，對已經發生的不屬于保險范圍，保險合同不能約束原告。對第三組證據的質證意見，撫州市（2014）第7號文件和撫州市人民政府（撫府辦21號文件）都有明確規定，原告是自行駕駛受傷，屬無他方造成的傷害，屬于意外事故理賠范圍之中。《關于意外傷害住院醫療保險補償辦法的補充說明》是2014年9月15日的發布文件，是原告受傷之后，對之前發生的行為沒有溯及力。

經庭審雙方質證意見，本院對原告、被告提供的證據認證如下：對原、被告提供證據的符合法律規定，對其真實性全部予以認定。合法性及關聯性在本院認為中闡述。

本院根據以上有效證據及當事人質證意見認定如下事實：2014年2月22日，原告羅某某騎摩托車在樂安縣谷xx村的道路上發生摔傷，導致腿部多處骨折。原告當即被送到樂安縣中醫院治療，由于樂安縣中醫院醫療條件有限，原告隨即被送往南昌大學第一附屬醫院住院治療。2014年2月27日轉入樂安縣中醫院第住院治療。2014年3月25日出院。兩次住院的醫藥費均由原告自行墊付。2014年6月3日，原告羅某某填寫兩份新農合意外傷害保險申請及調查表，鄉鎮農醫所均同意原告的報銷申請，在表中調查人意見中：由于摩托執照過期及行駛證無法提供。并加蓋中國人壽保險股份有限公司樂安縣支公司業務處理專用章。

原告羅某某向被告樂安縣某某合作醫療管理中心繳納70元，參加了2014年度樂安縣某某合作醫療互助體系。被告樂安縣某某合作醫療管理中心向原告下發了新農合證，新農合證上蓋有被告樂安縣某某合作醫療管理中心的公章。

2013年12月24日，撫州市人民政府制定《撫州市2014年度某某合作醫療統籌補償方案》，其中決定將意外傷害統一交由保險公司經辦補償。2014年5月28日撫州市衛生局與中國人壽保險股份有限公司江西省分公司簽訂的《新農合大病保險和意外傷害住院醫療保險協議》，協議第二條約定，投保人是撫州市衛生局，保險人是中國人壽保險股份有限公司江西省分公司，被保險人為2014年撫州市參加某某合作醫療的全部參合人。保險期限為2014年1月1日至12月31日。保險責任：大病保險和意外傷害住院醫療保險保障范圍等按照《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》規定執行。

另查明，被告樂安縣某某合作醫療管理中心是樂安縣衛生局管理的副科級事業單位，屬于事業單位法人，其中職能之一管理新農村合作醫療基金，負責參加合作醫療農民住院治療費用的報銷抽查和大額醫療費用的審核。

本院認為，《江西省某某合作醫療管理辦法（暫行）》是為貫徹落實《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》的精神，根據國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立某某合作醫療制度意見的通知》而制定的地方規范性文件，其第一條規定，某某合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。第六條規定，省和設區市衛生行政部門內部應設立專門的農村合作醫療管理機構，原則上不增加編制。其主要職責是在同級政府領導小組的領導下，負責農村合作醫療的組織實施和日常管理的工作。由此可見，被告樂安縣某某合作醫療管理中心受樂安縣人民政府領導并被授權全縣的農村合作醫療的組織實施和日常管理的工作，屬于由法律、法規或者規章授權的組織。原告參加某某合作醫療社會保險，申請補償因意外傷害住院治療花去的醫療費，遭被告樂安縣某某合作醫療管理中心拒絕而提起的行政訴訟，被告樂安縣某某合作醫療管理中心符合行政訴訟法若干問題的解釋中”由法律、法規或者規章授權的組織所作的具體行政行為，該組織是被告”的規定，樂安縣某某合作醫療管理中心應該是本案的適格被告。原告辯稱”原告是事業單位法人，是沒有法律授權的組織”與事實不符，不符合法律規定，不予采納。

對于原告是否應向商業保險機構申請補償問題。撫州市某某合作醫療領導小組辦公室下發的撫合醫辦字（2014）7號《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》第二條規定，新農合大病保險和意外傷害保險補償統一交由經政府公開招標確定的商業保險機構承辦。雖然撫州市衛生局已經就全市的意外傷害的醫療保險保障向商業保險機構投保，這只是行政部門內部對意外傷害的醫療保障管理方式的改變。首先，商業保險機構不是行政機關。其次，商業保險機構也不能因商業保險合同而取得行政機關的行政職能，其僅為承辦機構，？并不是被告將原有審核醫療費的行政職能轉給商業保險機構。這也可從被告制作的新農合意外傷害保險申請及調查表中商業保險機構僅作為調查人出具意見得到進一步反映，故樂安縣的新農合參保人因意外傷害提出補償申請應由被告樂安縣某某合作醫療管理中心受理。對被告辯稱原告應向商業保險機構申請支付的辯稱不予采納。

2014年5月12日撫州市某某合作醫療領導小組辦公室下發的《2014年撫州市某某合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》第三條第二款之規定，本辦法所稱的意外傷害是指無他方責任情況下參合對象在日常生活和生產中因突發因素對人體造成的損傷，包括但不僅限于非他方原因發生的摔傷、扭傷、創傷等。原告作為樂安縣新農合的參保人員，繳納了2014年度的新農合參保費用，享受新農合的醫療保障。原告訴稱駕駛摩托車不慎摔傷，被告應當受理原告申請，并依據某某合作醫療管理的相關規定對原告損壞情形是否屬于新農合醫療補償對象進行調查審核，依法做出書面審核意見。被告主張原告的申請屬于保險公司受理范疇，與自身職責無關，違反法律規定，屬于行政不作為。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第一款第（三）項之規定，判決如下：

被告樂安縣某某合作醫療管理中心于本判決生效后十五日內受理原告羅某某因意外傷害要求補償的申請。

案件受理費50元，由被告樂安縣某某合作醫療管理中心承擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人人數提出副本，上訴于江西省撫州市中級人民法院，并按規定向撫州市中級人民法院預交上訴案件訴訟費（戶名：撫州市中級人民法院，開戶行：中國農業銀行撫州市分行金濼分理處，賬號：35xxx29，款項：上訴費），自上訴期滿后七日內仍未交納的按自動撤回上訴處理。

審　判　長　　李麗雯

人民審判員　　周曉秀

人民陪審員　　雙淑琴

二〇一五年三月二十六日

書　記　員　　黎蕾菲

醫療管理中心行政不作為