發表于：2016-09-07閱讀量：（2264）
平涼市崆峒區人民法院
民事判決書
（2015）崆民初字第1404號
原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司。
法定代表人陳紹武，該公司經理。
委托代理人白玉恒，甘肅勝友律師事務所律師。
被告中國某某財產保險股份有限公司平涼中心支公司。
負責人鄒某某，該支公司總經理。
委托代理人劉博文，甘肅勝友律師事務所律師。
原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司（以下簡稱某某工程公司）與被告中國某某財產保險股份有限公司平涼中心支公司（以下簡稱某某財產保險平涼公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員范小東適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告某某工程公司委托代理人白玉恒，被告某某財產保險平涼公司委托代理人劉博文到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告某某工程公司訴稱：2012年10月16日，原告下屬第五項目部在被告處投保了團體意外保險一份，保險期限十個月，自2012年10月19日至2013年8月18日止，保險58人次，意外傷害身故和殘疾保險金額3480000元，每人保險限額60000元，意外傷害醫療保險金額725000元，每人保險限額12500元。2013年6月2日11時許，原告雇傭的孫某某在華亭縣華某某園工地干活時，被花崗巖砸傷左腳，經華亭縣人民醫院診斷為“左足拇趾骨折”，在門診及住院治療19天，花支醫療費3350.82元。治療期間，原告給孫某某墊付醫療費3000元。2013年9月24日，孫某某經甘肅明證司法物證鑒定所鑒定為十級傷殘。
2013年10月8日，孫某某向華亭縣人民法院提起訴訟，要求某某工程公司賠償其醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金和鑒定費等共計72802.95元。經該法院調解，某某工程公司除已墊付的3000元外，再賠償孫某某27000元，該賠償款已交付給了孫某某。現請求被告在意外保險限額內賠償原告30000元，訴訟費由被告承擔。
被告某某財產保險平涼公司辯稱：第一，對原告提供的傷殘鑒定結論不予認可，應該按照某某建筑工程團體意外傷害保險條款第五條第（二）項的約定標準評定傷殘；第二，對被保險人醫療費用部分應該按保險條款第五條第（三）項的約定比例實行扣減。
原告為證明自己的訴訟主張，提供了以下證據：1、保險單，證明原告在被告處投保了某某建筑工程意外傷害保險；2、華亭縣人民法院（2013）華民初字第732號案卷材料，證明原告已賠償孫某某30500元；3、平涼市中級人民法院（2014）平中民二終字第46號判決書，證明曾在崆峒區法院處理過類似案件，后上訴維持原判。
被告對以上證據經質證認為，第2份證據中的鑒定意見書有異議，其余證據無異議。
被告為證明自己的抗辯主張，提供了以下證據：某某建筑工程團體意外傷害保險條款。
原告對以上證據經質證認為，醫療費應以醫療費票據為準，傷殘鑒定應以司法鑒定所的鑒定結論為準。
對以上雙方當事人所舉證據，經本院審查認為，原告提供的保險單、華亭縣人民法院（2013）華民初字第732號案卷材料和被告所提供的“某某建筑工程團體意外傷害保險條款”來源、形式合法，且與本案關聯緊密，可以作為認定本案事實的依據。原告提供的平涼市中級人民法院（2014）平中民二終字第46號判決書與本案沒有關聯性，不能作為認定本案事實的根據。
根據雙方當事人的陳述及本院對本案證據的分析與認定，可以確認以下基本事實：
2012年10月16日，原告所屬第五項目部在被告處投保了“某某建筑工程團體意外傷害保險”，保險期間自2012年10月19日至2013年8月18日止，保險58人次，其中意外傷害身故和殘疾保險限額3480000元，每人保險限額60000元，意外傷害醫療保險限額725000元，每人保險限額12500元。該保險格式條款第五條（二）項約定，被保險人在工作時遭受意外傷害的，按本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例計算傷殘保險金；該條第（三）項又約定了醫療費的賠償比例等。
2013年6月2日11時許，原告所屬第五項目部雇傭的孫某某在華亭縣華某某園工地干活時，被花崗巖砸傷左腳，經華亭縣人民醫院診斷為“左足拇趾骨折”，在該院門診及住院治療19天，花支醫療費3350.82元。治療期間，原告給孫某某墊付費用3000元。2013年9月24日，孫某某經甘肅明證司法物證鑒定所鑒定為十級傷殘。此后，孫某某將本案原告起訴至甘肅省華亭縣人民法院，要求本案原告賠償其醫療費、誤工費及傷殘賠償金34313.80元等共計69802.95元。后經該院審理并于2013年11月4日作出（2013）華民初字第732號民事調解書，確定本案原告賠償孫某某各項損失30500元（包含已墊付的3000元）。隨后，原告即通過法院支付給孫某某賠償款27000元。
本院認為，原告所屬第五項目部雇傭人員孫某某在原告工地施工過程中遭受意外傷害，給其所造成的醫療費及傷殘賠償金等損失，被告應當按照保險合同約定和法律規定支付保險賠償金。原告給孫某某已承擔的醫療費及傷殘賠償金等共計30000元，未超過法律規定的損失金額，且亦未超過保險合同約定的單人次保險限額，故原告要求被告支付保險金30000元的訴訟請求，符合合同約定和法律規定，應予支持。人身傷殘等級應由法定鑒定機構按照國家統一標準依法進行鑒定，被告按其保險格式條款第五條（二）項約定的保險人身傷殘行業評定標準確定受害人孫某某的傷殘等級，免除了其應當賠償受害人傷殘賠償金的義務，加重了投保人的義務，同時，排除了投保人依法享有獲得傷殘賠償金的權利，依據《中華人民共和國保險法》第十九條之規定，應認定該格式條款無效。孫某某的傷殘等級應以法定鑒定機構依據國家統一標準所作出的鑒定結論為準，并應以此計算其傷殘賠償金。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條一款之規定，被告提供的保險格式條款第（三）項約定的醫療費賠償比例等屬于免責條款，對該免責條款被告應依據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，否則免責條款不產生效力，而被告未提供相應證據證明其已履行了上述法定義務，故應認定該保險格式條款第五條（三）項約定的醫療費賠償比例等為無效條款。綜上，被告認為應按照保險條款約定的標準評定受害人孫某某的傷殘等級及扣減醫療費的抗辯理由不能成立。根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條五款、第十七條、第十九條和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條一款之規定，判決如下：
限被告中國某某財產保險股份有限公司平涼中心支公司在本判決生效后十日內支付原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司建筑工程團體意外傷害保險金30000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費550元，減半收取275元，由被告全部承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀一份，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省平涼市中級人民法院。
審判員 范小東
二〇一五年四月二十七日
書記員 朱 琳
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