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四川省雅安市雨城區人民法院

民事判決書

(2015)雨城民初字第69號

原告：夷某某，男，生于19**年*月*日，四川省屏山縣人，住屏山縣。

委托代理人（特別授權）：陳浩，四川同興律師事務所律師。

委托代理人（特別授權）：劉婕，四川同興律師事務所律師。

被告：某某財產保險股份有限公司雅安中心支公司，住所地：四川省雅安市雨城區。

負責人：趙某，系公司總經理。

委托代理人（特別授權）：楊某，男，系被告公司職員。

委托代理人（特別授權）：周玉英，四川雅州律師事務所律師。

原告夷某某與被告某某財產保股份有限公司雅安中心支公司（以下簡稱某財保雅安公司）保險合同糾紛一案，本院于2014年12月15日立案受理后，依法由審判員張曦適用簡易程序，分別于2015年1月12日、5月27日公開開庭進行了審理。原告夷某某的委托代理人陳浩，被告某財保雅安公司的委托代理人楊某、周玉英到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。

原告夷某某訴稱：原告在雅安市名山區健翔型材加工有限公司工作期間，該公司分別于2014年6月23日、6月26日以40余名職工為被保險人在被告處投保了兩份《團體人身意外傷害保險》，保險期限分別為2014年6月25日零時起至2015年6月25日零時止、2014年6月27日零時起至2015年6月27日零時止。2014年8月23日，原告在工作時左胸被砸傷，送到名山區中醫院治療，經診斷“外傷致左胸肋部疼痛伴活動受限”，住院至2014年9月4日出院。原告出院后，委托雅安市雅正司法鑒定中心對其傷殘等級進行鑒定，該中心鑒定原告為九級傷殘。此后，原告向被告申請理賠，被告以傷殘等級不符合其保險賠償標準為由，拒不支付保險金。現起訴請求人民法院判令被告向原告支付人身意外傷害保險金80000元、附加意外傷害保險金6112.90元、附加意外傷害住院津貼1300元。

被告某財產雅安公司辯稱：本案屬于保險合同糾紛，應按照合同約定條款賠付。原告受傷醫院診斷為左第3-5肋骨骨折，未達到保險合同約定的保險人應承擔保險責任的傷殘等級。投保人在投保時，被告已就保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容進行了明確的說明，投保人亦對此進行蓋章確認，因此，保險合同的相關免責條款有效，具有約束力，原告請求的人身意外保險金不能成立，應予駁回。對原告請求的醫療保險金和住院津貼，被告無異議，同意按合同約定給予賠付。

經審理查明：原告系雅安市名山區健翔型材加工有限公司（以下簡稱健翔公司）職工，健翔公司分別于2014年6月23日、6月26日在被告處投保了兩份《團體人身意外傷害保險》（保單號：ACHDT00E114B000012Y、ACHDT00E114B000015X），該保險單的主要內容是：投保人為健翔公司；投保事項記載：職業類別一類，投保人數6人，職業類別四類，投保人數分別為39人、36人，主險意外傷害保險金200000元、附加險意外醫療保險金20000元、意外住院津貼50元每天；免賠設定：意外醫療每人每次免賠100元后按80%給付，意外住院津貼每人每次免賠3天；保險期限分別為：2014年6月25日零時起至2015年6月25日零時止、2014年6月27日零時起至2015年6月27日零時止。該團體人身意外傷害保險條款第十一條約定的殘疾保險責任內容為：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發（2013）88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日的身體情況進行鑒定，并據此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。保險條款所附《人身保險傷殘評定標準》4.4胸廓的結構損傷項下內容為：本標準中的胸廓的結構損傷是指肋骨骨折及缺失，其中10級標準為胸部損傷導致大于等于4根肋骨骨折。健翔公司在前述投保單投保人聲明欄加蓋公司印章，該聲明欄內容為：本人聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或法定監護人同意，申請投保。

2014年8月22日凌晨3時左右，原告在健翔公司上班時意外受傷，于當日入住名山區中醫院治療，診斷為“外傷致左胸肋部疼痛伴活動受限，CT示左側3-5肋骨骨折。”住院至2014年9月4日出院，共支出醫療費6112.90元。原告出院后，委托雅安雅正司法鑒定中心對其傷殘等級進行鑒定，該司法鑒定中心鑒定原告為九級傷殘。此后，原告向被告申請理賠，被告以傷殘等級不符合其保險賠償標準為由拒賠。

本案審理過程中，被告申請對原告的傷殘等級進行重新鑒定，四川元鼎司法鑒定所以工傷傷殘等級評定標準鑒定原告傷殘等級為10級。就該鑒定意見，原告不持異議，被告認為傷殘鑒定標準不符合保險合同約定，不應作為賠付依據。

以上事實，有當事人舉證、質證并經本院確認的《團體人身意外傷害保險》投保單、保險條款、勞動合同、醫院疾病證明、出院證、醫療費結算發票門診發票及當事人庭審陳述等證據佐證。

本院認為：本案爭議所涉及的保險合同，經審查未發現具有與現行法律所規定的導致合同無效的情形，屬于有效的保險合同。以此為基礎，本案爭議的焦點應當確定為，保險公司是否對保險合同中免除保險人責任條款的內容向投保人即健翔公司作出明確說明？保險公司拒絕給付保險金理由是否成立？

關于被告在訂立保險合同時是否向投保人健翔公司就保險合同中的免責條款的內容進行明確說明的問題。保險法第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。就本案情形而言，案涉團體人身意外傷害保險條款第十一條約定的內容，以及投保單中免賠設定的內容，即屬保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。但該條款是否產生效力，則要考察被告是否就該條款的內容向投保人作出明確說明。在被告所舉的兩份投保單中，有“投保人聲明”欄，該欄目記載保險公司就保險條款進行說明和提示的內容，投保人健翔公司在該聲明欄加蓋公司印章。最高人民法院關于保險法的前述解釋第十一條第二款、第十三條第二款規定，保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的慨念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。本案中，在現有證據情形下，根據前述規定，應當認定被告對保險合同中免除保險人責任的條款進行了明確說明，該免責條款具有法律效力。依保險條款約定的《人身保險傷殘評定標準》（中保協發（2013）88號），原告左胸3-5肋骨骨折，未達到約定的人身保險傷殘評定標準所列殘疾程度。在案的兩份傷殘等級鑒定，均依據工傷傷殘等級評定標準，不符合案涉保險合同的約定，本院不予采信。被告拒絕賠付原告殘疾保險金理由成立，本院對原告的該項訴訟請求不予支持。

關于附加意外傷害醫療保險金和住院津貼。投保單免賠設定項下載明，意外醫療每人每次免賠100元后按80%給付，意外住院津貼每人每次免賠3天。原告支出醫療費用為6112.90元，住院13天。依前述約定，被告應賠付原告附加意外傷害醫療保險金4810元，附加意外傷害住院津貼1000元。

綜上，本院依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條二款的規定，判決如下：

一、駁回原告夷某某要求被告某某財產保險股份有限公司雅安中心支公司給付殘疾保險金的訴訟請求。

二、被告某某財產保險股份有限公司雅安中心支公司于本判決書生效之日起7日內給付原告附加意外傷害醫療保險金4810元，附加意外傷害住院津貼1000元；

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費967元，由原告負擔667元，被告負擔300元。此費原告已經交納，被告負擔的部分由被告在本案執行時一并給付原告。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于四川省雅安市中級人民法院。

審判員　　張曦

二〇一五年六月八日

書記員　　姚莉

保險合同糾紛