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山東省日照市東港區(qū)人民法院

民事判決書(shū)

（2015）東商初字第568號(hào)

原告：張某合，城鎮(zhèn)居民。

委托代理人：付曉，山東東方太陽(yáng)律師事務(wù)所律師。

被告：某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司日照中心支公司，住所地，日照市煙臺(tái)路xxx號(hào)。

訴訟代表人：賈某芳，經(jīng)理。

委托代理人：王某剛，該公司職工。

委托代理人：孟雷，山東弘圣律師事務(wù)所律師。

原告張某合與被告某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司日照中心支公司（以下簡(jiǎn)稱”某某人壽保險(xiǎn)”至判決主文前）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告張某合的委托代理人付曉，被告某某人壽保險(xiǎn)的委托代理人王某剛、孟雷到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告張某合訴稱：2011年1月6日，原告張某合在被告某某人壽保險(xiǎn)處投保”某某卓越人生終身壽險(xiǎn)”（萬(wàn)能型）保險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)確診罹患××的，被告需支付被保險(xiǎn)人重大××保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。2014年8月23日，原告所患××被日照市人民醫(yī)院診斷為尿毒癥，原告遂向被告申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，要求被告支付保險(xiǎn)金，但被告拒絕履行合同義務(wù)，請(qǐng)求判令被告支付原告保險(xiǎn)金5萬(wàn)元，訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

被告某某人壽保險(xiǎn)辯稱：被保險(xiǎn)人張某合在投保時(shí)故意隱瞞已患××事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)，并向被告虛假陳述詢問(wèn)事項(xiàng)，被告有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或支付保險(xiǎn)金責(zé)任；原告申請(qǐng)理賠的××，不屬于保險(xiǎn)合同約定在保險(xiǎn)期間內(nèi)新發(fā)生應(yīng)理賠的保險(xiǎn)事故，屬于帶病投保，被告不承擔(dān)賠償或支付保險(xiǎn)金責(zé)任，請(qǐng)求法庭依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明：2011年1月5日，原告張某合向被告申請(qǐng)投保人身保險(xiǎn)，并在投保單、投保提示書(shū)、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上簽字；后被告出具保險(xiǎn)合同，合同載明保險(xiǎn)單號(hào)碼340××××9838（補(bǔ)發(fā)），被保險(xiǎn)人張某合，主險(xiǎn)為某某卓越人生終身壽險(xiǎn)（萬(wàn)能型），合同成立日期為2011年1月5日，生效日為2011年1月6日。保險(xiǎn)金額為8萬(wàn)元，附加險(xiǎn)某某附加卓越人生提前給付重大××保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為終身。

合同約定在附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患××（無(wú)論一種或多種），保險(xiǎn)公司按照收到重大××保險(xiǎn)金申請(qǐng)書(shū)之日本附加合同的保險(xiǎn)金額向被保險(xiǎn)人給付重大××保險(xiǎn)金，本附加險(xiǎn)合同終止。主合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)金額按給付的重大××保險(xiǎn)金等額減少，如果主合同的保險(xiǎn)金額減少至0，保險(xiǎn)公司僅支付主合同的保單賬戶價(jià)值，主合同終止。另外合同約定保險(xiǎn)公司責(zé)任免除的幾種情形。合同簽訂當(dāng)日，原告繳納首期保險(xiǎn)費(fèi)4070元，被告出具保險(xiǎn)業(yè)壽險(xiǎn)專(zhuān)用發(fā)票。

2014年8月23日，原告張某合到日照市東港區(qū)人民醫(yī)院就診，主要診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，其他診斷為慢性腎炎、腎性貧血等，住院治療。

對(duì)以上事實(shí)，原告提交了保險(xiǎn)合同、日照市人民醫(yī)院的住院病歷，證明原告被確診患有××，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定理賠。

經(jīng)庭審質(zhì)證，被告對(duì)原告提交的保險(xiǎn)合同及病例的真實(shí)性均無(wú)異議，保險(xiǎn)合同所附個(gè)人壽險(xiǎn)投保單已對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人身體××狀況××，特別是××告知書(shū)7.f泌尿及生殖系統(tǒng)××，其中就包括腎炎、腎病綜合癥、腎功能衰竭作出詢問(wèn)，原告均否認(rèn)已患××，第L項(xiàng)聲明書(shū)及授權(quán)書(shū)，原告已認(rèn)可聲明，本投保單中所填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)，若有隱瞞或告知不實(shí)，被告有權(quán)解除合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的任何事故不承擔(dān)任何責(zé)任。重大××保險(xiǎn)條款7.2如原告不履行如實(shí)告知義務(wù)，被告有權(quán)解除合同，并不退還保費(fèi)，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，同時(shí)該保險(xiǎn)條款也約定了被告只承擔(dān)在保險(xiǎn)期間新發(fā)生的××具有理賠義務(wù)。病例記載原告已患××史，原告的既往病史與本次申請(qǐng)理賠的××具有直接關(guān)聯(lián)性，同時(shí)證明原告申請(qǐng)理賠的××并不是新發(fā)生在保險(xiǎn)期間，而是在投保前早已患，屬于帶病投保，不屬于保險(xiǎn)合同約定應(yīng)理賠的保險(xiǎn)事故。

針對(duì)被告的質(zhì)證意見(jiàn)，原告認(rèn)為尿毒癥確系在投保期間發(fā)生的，并非被告所稱的帶病投保，關(guān)于被告所稱的未履行告知義務(wù)，因保險(xiǎn)人提供的是格式條款，保險(xiǎn)人對(duì)投保人情況詢問(wèn)時(shí)僅已有無(wú)打鉤的形式，但這種詢問(wèn)方式無(wú)法保證所謂的告知是否是在保險(xiǎn)人充分告知投保人并充分了解情況下進(jìn)行的，且這種詢問(wèn)方式也無(wú)法保證投保人是在明了合同義務(wù)前提下進(jìn)行的答復(fù)，換言之，在保險(xiǎn)公司所提供的格式條款中，告知欄目上是否是投保人的真實(shí)性意思表示無(wú)法確定，因此被告以原告未履行告知義務(wù)拒不執(zhí)行合同約定，無(wú)合同和法律依據(jù)。

被告為證實(shí)原告帶病投保，還提交了原告2009年5月在日照市中醫(yī)院住院病歷一份，原告2014年8月、9月在日照市人民醫(yī)院住院病歷各一份，被告稱2009年病歷記載原告所患慢性腎炎、慢性腎功能衰竭，出院時(shí)并未治愈，僅僅只是好轉(zhuǎn)。原告對(duì)于被告所稱的中醫(yī)院病歷中記載原告被診斷為慢性腎功能衰竭與病例的記載不符，2009年病例并沒(méi)有記載原告所患病情為慢性腎功能衰竭，只是診斷為慢性腎炎，2014年病例記載的病情是在保險(xiǎn)期間內(nèi)所患××，被告提交的病例均為復(fù)印件，無(wú)法確認(rèn)其真實(shí)性，原告也未被診斷為尿毒癥，且慢性腎炎并不必然發(fā)展為尿毒癥，該病例中也記載原告在出院時(shí)情況已好轉(zhuǎn)，病例不能證明原告系帶病投保。

被告為證實(shí)履行了詢問(wèn)義務(wù)，提交了對(duì)保險(xiǎn)代理人的詢問(wèn)筆錄，原告對(duì)真實(shí)性無(wú)異議，但對(duì)證明的內(nèi)容有異議，認(rèn)為不能證實(shí)被告已詳細(xì)詢問(wèn)原告的身體狀況，并對(duì)保險(xiǎn)合同中限制免除其義務(wù)條款進(jìn)行了明示，因此不能支持被告拒不理賠的主張。

被告在庭審中還提交了與原告的錄音整理材料，證明原告對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容足以了解。原告認(rèn)為該材料屬于書(shū)面的整理材料，無(wú)法證明其真實(shí)性，其在詢問(wèn)過(guò)程中也并未明確免除責(zé)任的條款內(nèi)容是什么，無(wú)法讓原告作出明確的有針對(duì)性的回答，也無(wú)法證明其已履行了明示義務(wù)。

被告提交的對(duì)保險(xiǎn)代理人的詢問(wèn)筆錄中記載投保等內(nèi)容系保險(xiǎn)代理人書(shū)寫(xiě)，但投保人簽名均系原告本人書(shū)寫(xiě)，原告對(duì)于簽名的事實(shí)無(wú)異議。

上述事實(shí)，有當(dāng)事人陳述、保險(xiǎn)合同、發(fā)票、投保單、提示書(shū)、病例等證據(jù)在案為憑，足以認(rèn)定。

本院認(rèn)為：原告于2011年1月在被告處投保某某卓越人生終身壽險(xiǎn)及重大××附加險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)，被告對(duì)此無(wú)異議，雙方之間保險(xiǎn)合同關(guān)系成立且合法有效。保險(xiǎn)合同中記載保險(xiǎn)合同成立日期為2011年1月5日，生效日期為2011年1月6日，投保單及提示書(shū)載明的時(shí)間均為2011年1月5日，保險(xiǎn)合同文本形成于投保單之后，被告庭審中提交的保險(xiǎn)代理人的詢問(wèn)筆錄中代理人陳述投保單由代理人填寫(xiě)，只是投保人簽名處的姓名由投保人本人書(shū)寫(xiě)，也就是說(shuō)××詢問(wèn)欄中列明的所有告知事項(xiàng)的回答”是”與”否”均系代理人進(jìn)行劃勾，其是否逐一向投保人詢問(wèn)，是否是投保人的真實(shí)意思表示，被告并沒(méi)有有效證據(jù)證實(shí)，同時(shí)聲明書(shū)中的手寫(xiě)體部分亦非投保人書(shū)寫(xiě)，被告是否向原告送達(dá)責(zé)任免除條款，就相應(yīng)是否進(jìn)行了提示和說(shuō)明義務(wù)，也無(wú)法證實(shí)，即使保險(xiǎn)合同文本中載有相關(guān)條款，其亦不能證實(shí)在投保時(shí)，被告履行了相應(yīng)的提示或明確說(shuō)明義務(wù)，并對(duì)不如實(shí)告知的后果向投保人作出說(shuō)明，故對(duì)被告關(guān)于原告違反如實(shí)告知義務(wù)并以此為由拒不支付保險(xiǎn)金的主張，本院不予支持。對(duì)被告關(guān)于原告帶病投保而不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的主張，亦不予支持。同時(shí)，關(guān)于原告是否存在帶病投保的問(wèn)題，無(wú)論原告對(duì)被告提交的病例是否有異議，投保單中詢問(wèn)事項(xiàng)中F欄只是載明腎炎及腎小球××等，并非2009年病例中記載的慢性腎炎，被告并無(wú)證據(jù)證實(shí)原告在投保前所患××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），即使2009年之病例屬實(shí)，原告患有慢性腎炎，但也不等同于××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），也不能證實(shí)2011年投保時(shí)仍患有慢性腎炎，更不能當(dāng)然認(rèn)為慢性腎炎一定會(huì)發(fā)展為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，二者之間并非必然的因果關(guān)系，故對(duì)被告關(guān)于原告投保時(shí)已患××情及二者存在直接關(guān)聯(lián)性，原告屬于帶病投保的主張不予支持。被告提交的其他證據(jù)均無(wú)法證實(shí)被告對(duì)責(zé)任免除條款或減輕減少其賠償責(zé)任的條款在投保時(shí)對(duì)投保人履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，使投保人對(duì)相關(guān)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果已經(jīng)明了，違背了投保人投保時(shí)的初衷，不符合及時(shí)分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)功能。原告張某合作為涉案保險(xiǎn)合同附加險(xiǎn)條款所約定的被保險(xiǎn)人及受益人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院診斷患××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），原告以此保險(xiǎn)事故向被告申請(qǐng)理賠，符合保險(xiǎn)合同之約定，對(duì)原告請(qǐng)求被告支付保險(xiǎn)金5萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，本院予以支持。

依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問(wèn)題解釋?zhuān)ǘ返诎藯l之規(guī)定，判決如下：

被告某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司日照中心支公司于本判決生效后五日內(nèi)給付原告張某合重大××保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。

如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)1050元，由被告負(fù)擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省日照市中級(jí)人民法院。

審　判　長(zhǎng)　　孫　偉

審　判　員　　常金峰

人民陪審員　　張　瑜

二〇一五年十二月八日

書(shū)　記　員　　秦　娟

人壽保險(xiǎn)合同糾紛