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湖南省益陽市赫山區人民法院

民事判決書

（2015）益赫民二初字第1043號

原告何*墨，男。

法定代理人熊*，女。

委托代理人曹偉，湖南公言律師事務所律師，代理權限為特別授權。

被告**保險股份有限公司湖南分公司，住所地長沙市**區***路**號**大廈**樓。

法定代表人鄢*平，該公司總經理。

委托代理人劉*，該公司法務，代理權限為一般代理。

原告何*墨與被告**保險股份有限公司湖南分公司人身保險合同糾紛一案，原告于2015年7月22日向本院提起訴訟。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年10月14日公開開庭進行了審理，原告的法定代理人熊*及其委托代理人曹偉、被告的委托代理人劉*到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

原告訴稱，原告在益陽市**區***鎮**橋讀小學一年級。2014年3月31日中午，原告在學校吃完午飯后，在操場上玩耍時不幸從籃球架底座上方的橫杠上摔下，導致其左手受傷。經湖南省兒童醫院治療，診斷為：左肱骨外髁骨折，左上肢神經損傷，共用去醫藥費25082.5元。原告于2014年7月8日經益陽市銀城司法鑒定所鑒定為左肱骨外髁骨折內固定術后，構成九級傷殘。

原告于2014年3月在被告處購買了一份意外傷害保險，意外醫療保額為2.4萬元，意外傷殘保額為2.4萬元，保險期至2014年8月止。原告的意外傷害發生在保險期限內，被告應按保險合同的約定理賠。原、被告經多次協商未果，為維護原告的合法權益，原告起訴至法院，請求判令被告給付原告醫療費2.0026萬元，殘疾賠償金2.4萬元，承擔本案訴訟費用。·

被告辯稱，本案的保險合同沒有成立并生效，原告所訴的殘疾賠償金沒有合同和法律依據。鑒定依據與本案事實及合同約定不符。司法鑒定不構成保險合同約定的殘疾證明，缺乏事實基礎和法律依據。原告已超額獲得賠償，請求駁回原告的訴訟請求。

經審理查明，原告曾系益陽市**區***鎮**橋學校學生，該校根據赫山區教育局的有關指示和要求，為原告在被告處投保了平安意外傷害保險（學校統一收費和辦理手續，每人每期交費30元），被告于2014年2月28日向原告出具個人保險憑證（號碼為GP201**********0），保險人姓名何*墨，性別男、保險期限自2014年3月1日零時起至2014年8月31日24時止；繳費方式躉繳；保險責任項目：身故責任保額2.4萬元，意外醫療責任2.4萬元，意外殘疾2.4萬元。特別約定：1、P0210險種責任為合理醫療費用免賠50萬元后按80%給付；2、投保前所患的疾病或先天性或遺傳性疾病及其并發癥引起的保險事故為除外責任；3、被保險人因貓或狗抓咬造成的保險事故，最高賠付限額120／人／次；4、無其他特別約定。在此憑證上加蓋了被告的保險合同專用章。當上述合同履行到2014年3月31日時，原告在學校吃完午餐后（就讀的學生中午統一在校搭餐）和同學一起到學校操場上玩耍，原告在攀爬操場上的籃球架時，不慎從籃球架底座上方的橫桿上摔下，導致左手受傷。學校老師將原告受傷的情況告知原告親屬，原告親屬隨后送原告至益陽市中心醫院檢查，經診斷為左肱骨外髁骨折，當晚原告親屬將原告送至湖南省兒童醫院住院治療。2014年4月1日，湖南省兒童醫院對原告進行手術治療，同年4月8日出院，住院8天，共用去醫療費25082元（包括醫療費24816元和復查費266元），出院醫囑中含定期復查。2014年7月8日，原告經益陽市銀城司法鑒定所鑒定構成九級傷殘，建議傷后護理兩個月。原告的醫療費與傷殘賠償金已在上述學校所投的責任保險中進行過賠償。原告以在被告處購買了平安意外傷害保險要求被告進行理賠未果，訴至本院。

另查明，被告在訴訟過程，被告于2015年8月17日提出申請，要求對原告的傷殘重新進行鑒定。同年9月21日，益陽市梓山司法鑒定所作出（2015）臨鑒字第015316號法醫臨床鑒定意見書，參照《人身保險傷殘評定標準》、《中保協發（2013）88號標準》，認定原告之損傷不構成傷殘。

以上事實，有原、被告身份信息、湖南省兒童醫院入院病例記錄，入院病歷記錄及出院記錄、醫院住院醫藥費收據、益陽市銀城司法鑒定所司法鑒定意見書、被告提供團體人身保險投保單、證人證言、致家長的一封信、益陽市梓山司法鑒定所法醫臨床鑒定意見書、平安附加學生殘疾意外傷害保險（2013）版條款、平安附加學生意外傷害醫療保險條款等證據和當事人的當庭陳述記錄在卷足以認定。

本院認為，原告在被告處投了一份平安意外傷害保險，在學校代為學生辦理保險業務，被告在收取原告的保費后，向原告出具了保險憑證，保險合同成立，且未違反法律的規定，合法有效。在保險合同期限內，原告發生了意外傷害，被告應當按照合同的約定對原告的醫療費20025元（25082元-50元×80%）進行理賠。原告要求被告理賠醫療費的訴訟請求，符合法律和保險合同的約定，本院予以支持。要求理賠意外傷殘2.4萬元的訴訟請求，因按照保險合同的約定，原告的損失不構成傷殘，原告的此項訴訟請求，本院不予支持。被告在答辯中提出，1、保險合同未成立；2、原告已超額獲得賠償；3、殘疾賠償金沒有法律依據的答辯意見。其答辯意見1、2與事實不符，且未提供證據證明其主張，且人身保險不同于財產保險，不適用“損失補償原則”，原告有權獲得重復賠償的權利。所以被告的1、2答辯意見不成立，本院不予采納，答辯意見3符合保險合同的約定，本院予以采納。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第四十六條和《最高人民法院關于民事訴訟法證據的若干規定》第二條、第七十條之規定，判決如下：

一、被告**保險股份有限公司湖南省分公司在本判決生效后3日內理賠給原告何*墨平安意外傷害醫療費用20025元；

二、駁回原告何*墨的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，被告應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

本案案件受理費450元，由被告**保險股份有限公司湖南分公司承擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖南省益陽市中級人民法院。

審　判　長　　陳佑群

人民陪審員　　皮旭明

人民陪審員　　昌杜敖

二〇一五年十月三十日

書　記　員　　鄧　姣

人身保險合同糾紛