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上海市閔行區人民法院

民事判決書

（2016）滬0112民初14693號

原告：劉某某，戶籍地浙江省龍游縣社陽鄉澤江村新澤一路***號。

法定代理人：葉某某，系原告妻子。

委托訴訟代理人：江皎，浙江迅行律師事務所律師。

被告：中國某某財產保險股份有限公司上海分公司，住所地上海市靜安區常熟路***號。

負責人陳某某，總經理。

委托訴訟代理人：鄭輝芳，上海市尚法律師事務所律師。

委托訴訟代理人：李秀華，上海市尚法律師事務所律師。

原告劉某某與被告中國某某財產保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2016年5月18日立案后，依法由代理審判員閻敏適用簡易程序于2016年9月8日公開開庭進行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人江皎、被告中國某某財產保險股份有限公司上海分公司的委托訴訟代理人鄭輝芳到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告劉某某向本院提出訴訟請求：1、判令被告履行保險合同，賠償原告因意外傷害所發生的醫療費10,000元，意外傷害住院津貼9,000元，意外傷害殘疾賠償金100,000元，合計119,000元；2、.判令被告承擔律師費9,520元；3、判令被告承擔本案訴訟費。

事實與理由：2013年6月10日，原告所在的龍游縣社陽鄉某某村村民委員會與被告簽訂村兩委干部意外傷害團體保險附加醫療保險和住院津貼保險合同(以下簡稱保險合同)，保險金額為醫療費10,000元，意外傷害住院津貼9,000元，意外傷害殘疾賠償金100,000元，保險期限截至2014年6月9日。2014年4月6日，原告駕駛電動車在浙江省龍游縣行駛時，受到車牌號為浙HC****的重型專項作業車(以下簡稱系爭車)吊鉤碰撞(以下簡稱系爭事故)，傷情經鑒定包括：行開顱手術治療遺留顱腦缺損所致***傷殘；愈后遺留四肢癱二肢以上肌力二級以下所致***傷殘；遺留精神障礙即中度智力缺損所致***傷殘。傷情經4家醫院治療，產生醫療費467,157.89元。系爭事故經龍游縣公安局交通警察大隊認定，系爭車駕駛員鄭某某負全責，原告無責。2015年6月10日，經龍游縣人民法院調解，原告的法定代理人與系爭車駕駛員、車主以及系爭車的保險人達成調解協議。2015年6月底，原告的法定代理人依據保險合同約定的意外傷害醫療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險向被告理賠被拒，故提起本案訴訟。被告中國某某財產保險股份有限公司上海分公司辯稱，不同意原告訴請。原、被告之間的保險合同關系屬實，對原告所述的系爭事故的真實性，系爭事故屬于保險事故并發生于保險期間均無異議。同意賠償住院津貼9,000元；不同意承擔律師費和訴訟費；不同意賠償醫療費，因為根據《浙江省龍游縣人民法院民事調解書》(以下簡稱《民事調解書》)，醫療費已由系爭車的保險人理賠，根據補償原則，被告不應賠償醫療費；不同意原告主張的殘疾賠償金額100,000元，根據保險合同約定，原告的傷殘等級應當依據保監發[1999]237號《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱1999年標準)確定，但原告系依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》(以下簡稱《道路傷殘評定》)評定。

當事人圍繞訴訟請求提交了證據，本院組織當事人進行了質證：原告提交的證據及被告的質證意見如下：1、原告及其法定代理人的身份證、結婚證，證明當事人主體資格；2、保險單及繳費發票，證明保險合同系于2013年6月10日簽訂，原告系依據意外傷害醫療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險提出訴請；3、道路交通事故認定書、法院調解書、病歷、出院記錄醫院收費票據和鑒定書，證明系爭事故造成原告人身傷害的殘疾程度，適用的鑒定標準系《道路傷殘評定》；4、律師代理合同、律師費發票，證明因被告拒絕履行保險合同，造成原告律師費損失，保險合同并未約定律師費；5、《保險行業人身保險傷殘評定標準》(以下簡稱2014年標準)，證明被告主張傷殘理賠應依據的1999年標準已作廢，系爭事故應適用中國保險監督管理委員會(以下簡稱保監會)發布的2014年標準，故被告應當支付100%的殘疾賠償金。

被告對證據1的真實性均無異議，對原告及其法定代理人的婚姻關系無異議；對證據2真實性均無異議，原、被告的保險合同關系真實存在，系爭事故屬于保險事故且發生于保險期間；對證據3的真實性均無異議，對原告的醫療費金額不予認可，醫療費金額應當根據原告提供的《民事調解書》確定的425,000元確定，但原告應提供未從案外人獲得醫療費賠償的證據；對3份鑒定意見書的證明內容不予認可，因其鑒定標準與保險合同的約定不符；對證據4的真實性無異議，但不同意承擔律師費；對證據5的真實性無異議，但保險合同簽訂在前，該規定發布在后，系爭事故仍應適用保險合同約定的依據；被告提交的證據及原告的質證意見如下：

《平安團體意外傷害保險條款》，證明保險合同約定的內容，該條款包括原告提出訴請所依據的3個險種，原告應依據保險責任第五條第二款的約定進行鑒定，被告則根據該鑒定結論理賠。原告對該證據的真實性無異議，該保險條款的確包括原告提出訴請依據的3個險種，但原告并未于簽訂保險合同時收到該保險條款，而是原告的委托訴訟代理人于庭審前，在被告的網站查詢得知；根據該條款，如保險事故發生，則被告應當理賠；被告主張因為系爭車的保險人已向原告支付賠款，故被告不再理賠無依據；第五條第二款人身傷害殘疾并未約定適用標準的年限，因此被告主張依據1999年標準來賠付，系選擇對己方有利的標準，而且根據保險合同簽訂以及保險事故發生的時間，系爭事故應按照2014年標準理賠。原告提供的《民事調解書》中載明系爭車車主林某墊付的醫療費425,000元，并非原告因系爭事故實際產生的醫療費。結合當事人的質證意見，對雙方當事人提交的證據，本院認定如下：關于原告提供的證據1、2、3、4、5以及被告提供的證據均真實、合法并與本案具有關聯，本院予以采信。根據當事人的陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：

原、被告簽訂保險合同，保險期間自2013年6月10日至2014年6月9日，合同約定原告向被告投保意外傷害醫療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險，責任名稱分別為意外住院和門急診、意外住院津貼和意外傷害身故和殘疾，保險金額分別為10,000元、9,000元和100,000元。系爭保險合同的平安團體意外傷害保險條款第五條載明“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，保險人應當按照《人身保險參加程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以意外傷害保險金金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金；被保險人因同一意外傷害事故導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過意外傷害保險金額。”2013年6月4日保監會發布的保監發[2013]46號《<關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項>的通知》載明，1999年標準于2013年6月4日廢止。2014年1年17日保監會發布2014年標準載明，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10％，每級相差10％；四肢癱即二肢以上肌力小于等于2級為***傷殘，顱腦損傷導致中度智力缺損為***傷殘，顱骨缺損大于等于6c㎡為***傷殘。2014年4月6日，系爭事故發生。2014年4月7日被告接到報險。其后，原告就系爭事故所致人身傷害接受治療，并于2014年11月至12月先后進行3次鑒定，其中2014年12月9日衢恒司鑒所[2014]臨鑒字第2184號《衢州天恒司法鑒定所法醫臨床鑒定意見書》(以下簡稱2184號《鑒定意見書》)載明：依照《道路傷殘評定》標準進行傷殘鑒定；原告愈后遺留四肢癱，二肢以上肌力小于等于2級，評定為***傷殘；遺留精神障礙，中度智力缺損，評定為***傷殘；開顱手術遺留顱骨缺損，評定為***傷殘。2015年6月10日，(2015)衢龍巡民初字第130號《民事調解書》載明，系爭車保險人中國某某保險股份有限公司衢州中心支公司在交強險和商業三者險范圍內賠償原告道路交通事故損失610,000元；系爭車車主林某、駕駛員鄭某某賠償原告道路交通事故損失815,000元。2016年6月6日，被告就原告因系爭事故所受人身損害，向本院提出重新鑒定的申請后，本院依法委托司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行重新鑒定。2016年7月28日，該鑒定中心以本案不具備鑒定條件為由，決定不予受理。2016年9月8日本案庭審中，被告主張已向原告交付系爭保險合同的保險條款，但截至2016年9月30日仍未能向本院提交相應證據。本院認為，原、被告之間的人身保險合同關系合法有效，對雙方均有約束力。

本案的爭議焦點是：一是被告是否應當根依據意外傷害醫療保險支付原告醫療費10,000元；二是被告是否應當依據意外傷害保險支付原告意外傷害殘疾賠償金100,000元；關于被告是否應當依據醫療保險，支付原告醫療費10,000元。本院認為，本案原、被告之間存在人身保險合同關系。原告從案外人即系爭車車主和駕駛員所獲款項815,000元，系依據雙方的侵權法律關系所得；從案外人某某保險公司所獲款項610,000元，系依據其與系爭車車主和駕駛員之間的交強險和商業三者險保險合同關系所得。根據法律規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。因此，就系爭事故所致原告的人身損害，法律并不以補償損失為賠償限額。故對被告關于原告應提供未從案外人獲得醫療費賠償的證據的主張，本院不予采信；關于醫療費的賠償金額，原告主張應當根據實際產生的醫療費467,157.89元確認，被告主張應當根據原告提供的《民事調解書》載明的425,000元確認，本院認為，原告依據保險合同主張的醫療保險的保險金額為10,000元，均未超出原、被告各自主張的原告因系爭事故所致的醫療費金額。因此，對原告要求被告依據醫療保險支付醫療費10,000元的主張，有事實和法律依據，本院予以支持。關于被告是否應當依據意外傷害保險，支付原告意外傷害殘疾賠償金100,000元。被告主張已經向原告交付保險合同的保險條款，但未能就該事實提供證據，故對被告主張的該事實，本院不予采信。即使被告確實向原告交付了該保險條款，但根據保險合同約定，保險期間的開始日期為2013年6月10日，而根據保監發[2013]46號的通知，1999年標準已于2013年6月4日廢止，故對被告關于原告的傷殘等級應當適用1999年標準的主張，本院不予采納；對原告關于應依據2184號《鑒定意見書》適用的《道路傷殘評定》評定的傷殘等級，以及2014年標準確定的傷殘程度對應的保險金給付比例，由被告支付意外傷害殘疾賠償金100,000元的主張，于法不悖，本院予以準許。根據2014年標準，并結合原告經評定的傷殘等級，以及保險合同約定的被保險人因同一意外傷害事故導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過意外傷害保險金額。因此，對原告要求被告支付100,000元的意外傷害殘疾賠償金的主張，本院予以支持。關于原告要求被告依據平安附加意外傷害住院收入保障保險支付9,000元的主張，被告同意承擔該項理賠款，本院予以準許。關于原告要求被告支付原告律師費9,520元的主張，本院認為，就本案訴訟，原告所支付的律師費并非系爭事故所致損失，且保險合同亦未對律師費的承擔作出約定，故對原告要求被告支付律師費9,520元的訴請，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第四十六條；《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：

一、被告中國某某財產保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內支付原告劉某某理賠款119,000元；

二、駁回原告劉某某其余訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1,435.20元，由被告中國某某財產保險股份有限公司上海分公司負擔1,328.89元，原告劉某某負擔106.31元(于本判決生效后十日內直接支付原告劉某某)。如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于上海市第一中級人民法院。

代理審判員　閻　敏

二〇一六年十月十三日

書　記　員　俞麗虹

人身保險合同糾紛