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許可方（以下簡稱“甲方”）：
筆名：
身份證號：
地址：
被許可方（以下簡稱“乙方”）：
法定代表人：
地址：
根據我國法律規定，就甲方授權乙方改編并許可使用甲方擁有著作權的《______________________》作品之事宜，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協商，達成如下協議，以資雙方共同遵守：
一、原著作品
1、作品名稱：《___________________》，又名《___________________》（以下簡稱“原著”）。
2、作品長度：共________章，約________字。
3、創作時間與公開性：原著系甲方于________年________月創作，已由________雜志或________網站刊載（或________出版社出版）。
4、作品版權：原著系甲方單獨創作完成，并擁有全部版權且不存在任何權利瑕疵或被質押等權利限制。
二、許可內容
1、許可前狀況為：________________________。
（1）本合同簽署前，甲方未曾對原著行使影視拍攝權和相應改編權，也未曾授予他人進行影視拍攝及相應改編。
（2）本合同簽署前，甲方曾有條件、有期限地授予他人對原著小說的影視劇拍攝權和為拍攝進行修改和改編的權利，該授權已于________年________月________日過期。
（3）本合同簽署前，甲方曾有條件、有期限地授予他人對原著小說的電影/電視劇拍攝權和為拍攝進行修改和改編的權利，該授權的性質為非獨占性普通許可，不影響本合同項下許可。
2、許可方式：甲方許可乙方對原著行使下列權利______________。
（1）將原著進行電影拍攝和為拍攝而對原著修改、改編而創作電影劇本的權利。
（2）將原著進行電視連續劇拍攝和為拍攝而對原著修改、改編而創作電視劇劇本的權利。
3、許可性質：____________________。
（1）授予乙方獨占且排他享有，即：甲方自己或其另行許可方均不得以相應方式使用原著。
（2）非獨占性的普通許可，即：甲方自己或其另行許可方亦可以相應方式使用原著。
4、許可地域：全球范圍，即乙方根據原著小說拍攝的影視劇可在該地域范圍內進行播映。
5、許可期限：________年，自本合同簽署之日起算。乙方對于其享有的獨占或非獨占性許可權利，均應在該期限內行使，期限屆滿后即喪失許可權利。
6、權利轉讓與分許可
（1）甲方授予乙方的權利，在未經甲方另行同意的條件下，乙方可以/不可以直接將其所獲得的權利轉讓給他人。
（2）甲方授予乙方的權利，可在影視劇實際制作時與他人進行合作，在影視劇播映、發行及相關產品銷售時，許可他人行使相應權利。
7、其他要求
（1）乙方在所完成的影視劇作品當中，應對原著名稱予以注明并對甲方予以署名。
（2）乙方為完成影視劇拍攝制作，可委托他人完成劇本的創作；此類編劇在影視劇作品中享有相應署名權，具體由乙方與編劇約定。
（3）乙方完成影視劇劇本后，用于影視劇拍攝制作，并對劇本享有單獨權利；影視劇的劇名或片名由乙方自行確定，可采用原著小說的原名，也可改名。
（4）在影視劇制作過程中，乙方與他方進行合作或聯合制作，不影響本合同及其項下授權的效力。
三、衍生影視及其劇本相關權益
1、乙方根據甲方授權進行改編，所取得的改編作品的著作權歸乙方所有。
2、乙方根據甲方授權進行改編，須尊重本作品著作權及本作品的基本風格、情調等。
3、乙方根據甲方授權進行改編所取得的作品，應依照本合同約定使用；如乙方將改編作品版權轉讓、贈予或以其他方式處置給他人，乙方亦應在處置時要求受讓、受贈方或其他權利方尊重本作品版權并遵守本合同約定。
4、乙方須在改編完成后，及時將其改編完成的作品（及重大修改內容）向甲方提交一份供甲方備存。
四、許可費用
1、雙方同意，乙方向甲方支付稅后/稅前許可費用________元，系取得原著約定許可權利的對價。
2、乙方須于本合同簽署后________個工作日一次性支付上述費用。
五、評獎
1、乙方有權決定以改編作品申報參加國內外相關文學藝術評獎活動。
2、乙方決定申報參加評獎時，參加評獎的費用由乙方承擔。以改編作品參加評獎所獲榮譽歸甲乙雙方共同所有，所獲物質獎勵在扣除乙方承擔的申報費用后由甲乙雙方按________∶________的比例分配。
六、違約責任
1、除出現不可抗力事件（指自然災害和動亂、瘟疫、政府行為），雙方均應全面履行本合同的義務至履行完畢時終止。
2、若任何一方不履行本合同的義務即構成違約，違約方除應當向守約方支付________元違約金外，賠償對方實際損失；延遲履行義務，應按日支付________元違約金。
七、保密條款
1、在根據由小說《______________________》改編而成的文學劇本攝制的電影（電視劇）公映之前，未經乙方同意，
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