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范本：

                                                               勞動和解協(xié)議

甲方：___________________________

公司地址：______________________

法定代表人：____________________

乙方： _______ 女,___族,____年____月_____日出生

住所地：____________________

身份證號：__________________

乙方于2008年進入甲方單位工作，系甲方合同制雇員，并入住甲方員工宿舍。2010年6月17日晚23時（此時乙方已下班）乙方上廁所時在廁所不慎跌到，至杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院診治，乙方系右股骨頸骨折，至2010年7月8日，乙方返回戶籍所在地懷寧縣中醫(yī)骨傷醫(yī)醫(yī)院高河院區(qū)治療，并修養(yǎng)。

由于乙方在甲方工作期間，并未繳納社會保險，因此雙方就此意外事件產(chǎn)生后導致的糾紛進行了協(xié)商解決，現(xiàn)雙方達成如下調(diào)解協(xié)議：

一、甲方應支付乙方因此次意外事件受傷治療產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用，截至協(xié)議簽訂當日，雙方一致認定醫(yī)療費用為15800元，其中甲方已于治療期間支付10000元，其余5800元甲方應在協(xié)議簽訂之日起一周內(nèi)支付；

二、根據(jù)《關于貫徹執(zhí)行<華人民共和國勞動法>若干問題的意見》第59條的規(guī)定，職工患病或非因工負傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)由企業(yè)按有關規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當?shù)刈畹凸べY標準支付，但不能低于最低工資標準的80%，乙方進入甲方工作滿一年，因此有最少三個月的治療期（2010年6月17日至2010年9月16日），雙方達成一致同意支付乙方醫(yī)療期內(nèi)最低工資的80%，共計2640元；

三、醫(yī)療期結(jié)束后甲方要求解除與乙方的勞動合同，并同意支付一個月的基本工資1100元作為經(jīng)濟補償，乙方同意接受。

此調(diào)解協(xié)議一式三份，自雙方簽訂之日起生效，甲方應支付給乙方的費用共計9540元應于協(xié)議簽訂之日起一周內(nèi)支付，支付后雙方此糾紛就此解決，乙方不得以同一事實和理由請求甲方再支付其他費用。

如有一方違反協(xié)議約定，雙方都有權(quán)利重新就此糾紛請求勞動仲裁。　　

甲方：____________                乙方：____________

日期：___年____月____日           日期: ___年____月____日

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