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北京鐵路運輸法院

民事判決書

（2014）京鐵民（商）初字第907號

原告李某某，男，某某某某年某某月某某日。

委托代理人陸巖，北京德蘭律師事務所律師。

被告中國某某財產保險股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝陽區某某大街某某號2層212B-213A號，15層1501-1505，16層1603、1605號。

負責人李某，總經理。

委托代理人李某某，女，某某某某年某某月某某日出生，中國某某財產保險北京市分公司職員。

原告李某某與被告中國某某財產保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱某某財公司）責任保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由代理審判員孫磊獨任審理。本院于2014年11月26日、12月12日公開開庭進行了審理，原告李某某及其委托代理人陸巖、被告某某財公司的委托代理人李某某到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

原告李某某訴稱：2013年1月24日，原告與被告簽訂《機動車保險單》，約定：由原告在被告處為自己擁有的車牌號為豫QNV098的五菱LZW6407BF車投保車上人員責任險（駕駛人）及車上人員責任險（乘客），保險金額均為每座10000元。2013年10月10日18時20分左右，原告的朋友呂某某駕駛上述車輛行駛至西五環61.9公里處時因急剎車導致本車翻車造成車輛受損和車上人員受傷。后經北京市公安交通管理局豐臺交通支隊盧溝橋大隊認定，呂某某負事故全部責任。事故發生時，車上除駕駛員呂某某外，還有韓某、呂某某二人乘坐該車。三人均因本次事故遭受不同程度損傷。其中，呂某某經過北京中醫藥大學東直門醫院診斷為左肩部皮膚挫傷；呂某某經過北京中醫藥大學東直門醫院診斷為左胸肋軟組織損傷；韓某經北京中醫藥大學東直門醫院診斷為右側第9肋骨骨折。后，原告要求被告按照雙方的約定進行理賠時，遭到被告拒絕。故原告特訴至法院，請求法院判令：1、被告賠償給原告30000元；2、被告承擔全部訴訟費。

被告某某財公司辯稱：被告認可原告在被告處投保的事實，原告在被告處投保有車上人員責任險（駕駛人）及車上人員責任險（乘客），保險金額均為每座10000元，不計免賠。保險事故發生在保險期間內。被告同意賠償原告支付的醫藥費，但其中屬于自費藥的部分（金額共計403.98元）被告不同意賠償。

經審理查明，2013年1月24日，原告為其所有的車牌號為豫QNV098的機動車在被告處投保了車上人員責任保險（駕駛人）、車上人員責任保險（乘客）、及上述兩種責任保險的不計免賠等險種，其中車上人員責任保險（駕駛人）責任限額為10000元，車上人員責任保險（乘客）責任限額為10000元／座某6座。保險期間自2013年1月25日0時起至2014年1月24日24時止。2013年10月10日18點30分，被保險人允許的駕駛人呂某某駕駛車牌號為豫QNY098的機動車行駛北京市豐臺區五環路外環61.9公里處時向左側翻，造成該車駕駛人呂某某、乘車人呂某某、韓某受傷。后經北京市公安交通管理局豐臺交通支隊盧溝橋大隊認定，呂某某負事故全部責任。本案所涉機動車車上人員責任保險條款第四條約定：“保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定負責賠償。”第二十條約定：“被保險人索賠時，應當向保險人提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。被保險人應當提供保險單、損失清單、有關費用單據、被保險機動車行駛證和發生事故時駕駛人的駕駛證。屬于道路交通事故的，被保險人應當提供公安機關交通管理部門或法院等機構出具的事故證明、有關的法律文書（判決書、調解書、裁定書、裁決書等）和通過機動車交通事故責任強制保險獲得賠償金額的證明材料。屬于非道路交通數故的，應提供相關的事故證明。”第二十三條約定：“每次事故車上人員的人身傷亡按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定進行賠償。駕駛人的賠償金額不超過保險單載明的駕駛人每次事故責任限額；每位乘客的賠償金額不超過保險單載明的乘客每次事故每人責任限額，賠償人數以投保乘客座位數為限。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。”

另查明，一、北京中醫藥大學東直門醫院東區于2013年10月11日出具診斷證明書記載以下主要內容：呂某某左肩部皮膚挫傷，建議定期門診換藥，抗炎對癥治療，不適隨診。并于當日出具兩張北京市門診收費專用收據，金額共計309.58元。

二、北京中醫藥大學東直門醫院東區于2013年10月16日出具診斷證明書記載以下主要內容：韓某因右側胸脅肋部摔傷5小時于2013年10月10日到我院急診治療。診斷韓某右5、6肋骨骨折；左肘、右手腕皮膚挫裂傷；腎挫傷？建議臥床休息，口服藥物治療。復診。該院于2013年10月28日出具診斷證明書載明：韓某肋骨骨折，建議藥物治療，休息2周。該院于2013年11月8日出具診斷證明書載明：韓某右側第9肋骨骨折，建議藥物治療，休息2周。該院于2013年11月25日出具診斷證明書載明：韓某右側第9肋骨骨折復診，建議藥物治療，休息2周。并于2013年10月10日、2013年10月11日、2013年10日25日、2013年10月28日、2013年11月8日、2013年11月25日分別出具北京市門診收費專用收據，金額共計3228.95元。

三、北京中醫藥大學東直門醫院東區于2013年10月16日出具診斷證明書記載以下主要內容：呂某某因左側肋腰部摔傷5小時于2013年10月10日到我院急診治療。診斷呂某某左胸肋軟組織損傷；腎挫傷？左肋骨骨折？右腎結石。建議臥床休息，口服藥物治療。該院于2013年10月10日、2013年10月11日、2013年10月16日出具北京市門診收費專用收據，金額共計995.41元。

庭審中，原告稱韓某、呂某某、呂某某在事發時是給原告干活的農民工，原告是一個小包工頭。發生保險事故后，上述三個人受傷了，所以原告向其進行了賠償，賠償金額分別為：賠償呂某某10000元、賠償呂某某15000元、賠償韓某18000元，并向法院提交了由上述三人書寫的賠償款收條。對此被告表示對上述收條的真實性不認可，原告沒有提交任何付款憑證，這三筆賠償是私下達成的，沒有法律依據。被告認可原告與韓某、呂某某、呂某某系雇傭關系，正因為原告與這三個傷者是雇傭關系，所以本案所涉被保險車輛在事發時已變更了使用性質，即屬于經營使用，綜上被告不同意賠償。經法庭詢問，原告表示本案所涉傷者3人均是農民工，沒有醫保。上述賠償款原告并未詳細分項，但包含有醫療費、誤工費、營養費等費用。同時原告表示其收到過被告送達的保險條款，但是被告沒有對免責條款向原告盡到過提示說明義務，所以“自費藥不賠”的免責條款對原告不產生效力。

證人韓某出庭作證，其證言主要內容如下：2013年10月10日18時20分左右，我乘坐的由呂某某駕駛的車突然發生了交通事故，我當時受傷了，等我醒過來的時候就躺在路邊了。后來李某某給我送到了北京中醫藥大學東直門醫院東區就診，醫藥費是李某某墊付的，具體多少錢的醫藥費我不知道。因為我是坐的李某某的車受傷的，所以李某某給我賠償了18000元，我也就賠償款給李某某打了收條。

上述事實有機動車行駛證、機動車車上人員責任保險保險單及條款、道路交通事故認定書、診斷證明書、北京市門診收費專用收據及當事人陳述等證據在案佐證。

本院認為，原、被告之間簽訂的財產保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反相關法律法規的強制性規定，本院確認有效。關于被告主張本案所涉被保險車輛在事發時已改變使用性質，因其未提交相關證據，故本院對此不予采信。本案所涉保險事故為被保險車輛翻車后造成車上駕駛員及乘車人受傷，事故發生在保險期間內，且被保險人已向傷者支付相應賠償款，屬于機動車車上人員責任保險（駕駛人、乘車人）所約定的保險責任范圍。

《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本院認為，機動車車上人員責任條款第二十三條的性質為免責條款，被告在該條款中除“不屬于保險賠償范圍或者超出保險人應賠償金額的，保險人不承擔賠償責任。”為黑體字外，其他內容均沒有用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志對該條款作出提示。保險人對于免責條款的明確說明應以投保人對免責條款的概念、內容及其法律后果知曉為標準。而該條款專業術語較多，投保人在對國家基本醫療保險的標準不了解的情況下，保險人更應該充分履行其明確說明義務。庭審中，原告主張被告未就此條款向原告進行過提示說明，且被告亦未提交相關證據證明其向原告以口頭或書面方式對該條款進行了“醫保范圍外的自費藥不予賠償”的明確說明，該條約定對原告不產生效力。此外，被告作為該格式條款的制定者，應以清晰、無爭議的表述直接表達條款的含義，而就本條而言，無法從文義上直接得出醫保范圍外的自費藥不予賠償的含義，因此，被告的主張本院不予采信。原、被告對原告墊付的傷者醫療費金額4533.94元并無異議，故本院確認被告應當賠償原告醫療費部分的金額為4533.94元。

此外，原告主張其賠付本案所涉事故中傷者韓某、呂某某、呂某某的賠償款中包含除醫療費外，還包含有誤工費、營養費等費用。對此本院認為，本案中原告證據不足以證明其對呂某某、呂某某的賠償款中包含有二人關于誤工費、營養費部分等費用，故本院對其該部分主張不予采信。關于韓某賠償款中關于誤工費部分，本院認為，盡管原告未能舉證證明韓某誤工費的具體數額及計算依據，但結合醫院出具的診斷證明及韓某系農民工的實際情況，本院酌定韓某的誤工費為3000元。關于原告主張韓某的營養費等費用，因原告未提交相應證據，本院對此不予采信。本院確認被告某某財公司應賠償原告李某某保險金共計7533.94元。

綜上所述，依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條，判決如下：

一、被告中國某某財產保險股份有限公司北京市分公司賠償原告李某某保險金七千五百三十三元九角四分，于本判決生效后十日內付清；

二、駁回原告李某某其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費二百七十五元，由原告李某某負擔二百○六元，由被告中國某某財產保險股份有限公司北京市分公司負擔六十九元，于本判決生效后七日內交納。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于北京鐵路運輸中級法院。上訴期滿后七日內仍未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。

代理審判員　　孫磊

二〇一四年十二月十二日

書　記　員　　張倩

保險  合同糾紛  醫療費