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河南省開封市中級人民法院

民事判決書

（2015）汴民終字第226號

上訴人（一審被告）中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司。

住所地開封市。

企業負責人劉某某，系公司總經理。

委托代理人呂某某，系公司法律顧問，特別授權代理。

被上訴人（一審原告）李某某。

委托代理人李冠華、張藝，河南遼源律師事務所律師，特別授權代理。

上訴人中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司（以下簡稱某某保險公司）與被上訴人李某某人身保險合同糾紛一案，李某某于2014年8月11日向開封市金明區人民法院提起訴訟，要求依法判令某某保險公司支付保險賠償款3044.93元，并承擔本案的訴訟費用。開封市金明區人民法院于2014年11月5日作出（2014）金民初字第945號民事判決。某某保險公司不服，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。

一審法院查明，2012年9月8日至2014年9月7日，李某某在某某保險公司處投保了學生、幼兒平安保險，其保險險種為：學生、幼兒平安保險條款（保險金額10000元），學生、幼兒意外傷害醫療保險條款C（保險金額3000元），學生、幼兒住院醫療保險條款C（保險金額5000元）。特別約定：1、意外傷害醫療保險費用，保險人對每次保險事故扣除免賠額50元后，在保險金額內，按80%比例給付醫療保險金。2、意外或疾病住院醫療費用，保險人對每次保險事故扣除免賠額100元。2013年7月9日，李某某在學校打球時受傷，在開封市回族醫院住院治療15天，經診斷為右手第五掌骨骨折，醫院為其進行了鋼板內固定術。某某保險公司按照保險條款支付給李某某保險賠償金1630.38元。2014年6月11日，李某某為拆除掌內鋼板再次入住開封市回族醫院進行取鋼板的手術，經治療于2014年6月23日好轉出院。李某某花費醫療費3044.93元。

一審法院認為，李某某在某某保險公司處購買了學生、幼兒平安保險及附加險學生、幼兒意外傷害醫療保險，學生、幼兒住院醫療保險，就與某某保險公司建立了保險合同關系，李某某與某某保險公司之間的保險合同合法有效，雙方均應按照合同行使自己的權利，履行自己的義務。在被保險人發生事故后，保險人應當按照李某某投保的險種結合其損失，在法定理賠金額范圍內，向李某某履行賠償義務。李某某在保險期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術花費的費用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過保險額度，故對于李某某造成的損失，某某保險公司應在賠償限額內進行賠付。因原某某保險公司雙方對李某某投保的附加險種應適用的賠償限額及條款產生爭議，根據保險法的規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。據此，結合某某保險公司提交的保險條款，一審法院認為應按照附加險中的學生、幼兒住院醫療保險條款C（保險金額5000元）及特別約定中的第2條進行賠償。某某保險公司某某保險辯稱已超保險期間，不屬于保險責任的理由，由于與其有關的條款屬于格式條款，根據保險法的規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。而某某保險公司某某保險并未提供相應證據證明投保人在投保時，該保險公司已經盡到上述說明及提示義務，在投保單上也未見附相關格式條款，對于不予賠償的約定歸于無效，某某保險公司應當履行賠付責任。故對于李某某要求某某保險公司支付保險賠償款3044.93元的訴訟請求，因未超出賠償限額，本院予以支持。依據《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規定，判決：中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司于本判決生效之日起十日內支付給李某某保險賠償款3044.93元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取為25元，由中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司承擔（此款李某某已墊付，不再退還，待執行時雙方一并結清）。

某某保險公司上訴稱：1、根據“學生、幼兒意外傷害醫療保險條款”約定，李某某本次起訴的治療費用已經超過保險期間，因此，上訴人不應承擔保險責任；2、退一步講即使承擔保險責任，本次事故應當適用意外傷害醫療保險附加險，保險人對每次保險事故扣除免賠額50元后，在保險金3000元限額內，按80%比例給付醫療保險金。綜上，請求二審法院撤銷一審判決，改判駁回李某某對上訴人的訴訟請求。

李某某答辯稱，1、事故發生在保險期間，上訴人也履行了第一次手術的部分的醫療保險賠償責任。雖然二次手術發生在2014年6月11日，但二次手術是保險事故所造成傷害所必要的醫療治療措施，該費用應當屬于保險賠償責任。況且，被上訴人在2013年9月7日學平險滿期后仍然在上訴人處繼續續保了學平險，上訴人無論從二次手術所支出醫療費用的性質，還是支出的時間，均在學平險的保險期間以及保險責任范圍內。2、一審判決認定的數額正確。被上訴人因意外傷害保險事故，分別住院治療兩次。根據上述保險條款的約定，上訴人依法應當在“住院治療保險”限額內承擔保險賠償責任。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

二審經審理查明的事實與一審一致。

本院認為，關于本次治療費用是否超過保險期間問題，李某某在保險期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術費用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過保險額度，故對于李某某造成的損失，某某保險公司應在賠償限額內進行賠付，因此，本次治療費用并未超過保險期間。

關于本次事故應當適用何種附加險問題，李某某在某某保險公司處投保了學生、幼兒平安保險、附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款C（保險金額3000元）、附加學生、幼兒住院醫療保險條款C（保險金額5000元）。李某某在學校打球時受傷，在開封市回族醫院住院治療15天；李某某為拆除掌內鋼板在開封市回族醫院進行二次手術住院治療13天。結合某某保險公司提交的保險條款，一審法院認為按照附加險中的學生、幼兒住院醫療保險條款C（保險金額5000元）及特別約定中的第2條進行賠償，并無不當。

綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費50元，由中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司承擔。

本判決為終審判決。

審判長　　劉慶龍

審判員　　韓雪玉

審判員　　周超舉

二〇一五年三月四日

書記員　　張　錦

合同糾紛  律師  判決書