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廣東省廣州市越秀區人民法院

民事判決書

（2014）穗越法少民初字第58號

原告譚某某。

原告李某某。

法定代理人譚某某，身份情況同上。

兩原告的共同委托代理人袁志強，廣東天行健律師事務所律師。

兩原告委托代理人劉丹丹，廣東天行健律師事務所實習律師。

被告某養老保險股份有限公司廣東分公司。住所地廣州市越秀區東風中路515號2406至2411房。

負責人趙春勇，職務總經理。

委托代理人歐利華，該公司理賠負責人。

委托代理人蔡浩勛，該公司理賠調查人員。

原告譚某某、李某某訴被告某養老保險股份有限公司廣東分公司人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。兩原告的共同委托代理人袁志強、劉丹丹，被告的委托代理人歐利華、蔡浩勛均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告譚某某、李某某訴稱，2012年10月18日，廣東韶鋼某新型材料有限公司作為投保人，為其單位職工李某某等生產及管理人員向被告購買分別為“某團體一年定期壽險”、“某燒傷團體意外傷害保險”、“某團體意外傷害保險（b）款”保險，保險期限為2012年10月24日至2013年10月23日，其中為李某某投保的團體一年壽險保額為150000元，保險受益人為兩原告。2013年10月11日，被保險人李某某因呼吸、循環衰竭搶救無效死亡。2014年1月16日，原告通過投保人廣東韶鋼某新型材料有限公司向被告申請理賠。但被告卻作出《個人理賠結案通知書》，以被保險人在首次投保前已確診為冠脈硬化性心臟病、根據合同約定不承擔既往癥及其并發癥導致的身故責任為由拒賠。原告認為被告拒賠的理由不能成立，理應全額賠付。為保護原告合法權益，特向法院起訴要求：判令被告向兩原告賠付保險金人民幣150000元。

兩原告為支持其訴求，提供以下證據：1、身份證。2、戶口本。3、企業機讀檔案登記資料。4、團體人身保險單。5、發票。6、某團體一年定期壽險條款。7、登記保益清單。8、被保險人承保名冊。9、受益人清單。10、死亡證明書。11、個人理賠結案通知書。被告對以上證據真實性、合法性沒有意見，對證據6的關聯性有意見，認為被告與廣東韶鋼某新型材料有限公司與被告簽訂了團體人身綜合保險協議為非格式合同，應為非格式合同約定的除外責任為準。

被告某養老保險股份有限公司廣東分公司辯稱，2012年10月，廣東韶鋼某新型材料有限公司與被告簽訂了團體人身綜合保險協議，保險期限為2012年10月24日至2013年10月13日，其單位員工李某某2012年10月24號開始向被告投保。其中保險協議第三條責任免除第14點“既往癥及其并發癥為除外責任”。既往癥顧名思義指“投保前已存在的疾病”，這也是保險界常用的詞語；既往癥評判的依據則是通過權威醫療機構有醫師資格的醫生提供的病歷材料予以證明。2013年10月11日22時48分，被保險人李某某因“1、心源性猝死，2、再發性心肌梗死導致呼吸循環衰竭于韶鋼醫院身故”。經調查核實，被保險人李某某2007年8月25日就曾因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及心肌梗死就診于醫院（注：2014年起又名韶關市某醫院）住院治療，當時病情好轉出院，但并未治愈，出院仍有服藥治療。經向韶鋼醫院信息科核實，后續幾年，被保險人曾因心臟疾病多次就診，而被保險人死亡病歷材料及檢查報告與其2007年所患疾病一致。由此可見2013年10月11日被保險人李某某的心源性猝死、心肌梗死仍是因為2007年原就患有的心臟疾病所致，根據合同約定的免責事項，被告不承擔“既往癥及其并發癥導致的身故責任”屬于正常合理的免責拒賠。廣東韶鋼某新型材料有限公司與被告簽訂了團體人身綜合保險協議，而非格式條款，雙方的保險責任及責任免除等事項應以協議為準，而且保險協議中第十三條也有明確約定：投保單、或者其他投保資料的內容與保險協議內容不一致時以本協議為準。根據保險法第十七條，訂立保險合同時，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。《團體人身保險投保單》投保須知欄--第1條已提示客戶必須詳細閱讀相關的保險產品，特別是保險責任及責任免除事項；并對保險責任及責任免除進行了加粗加黑提示；《團體人身保險投保單》投保人聲明欄—第1、2條投保人表示已詳細閱讀并理解了保險責任、責任免除、特別約定等事項；《團保險合同簽收回執》上投保人也表明了雙方合同無誤，投保人已仔細閱讀了合同內容，并充分了解保險期限、保險責任、除外責任等相關事宜。綜上，被告在訂立保險合同時已將保險責任、責任免除等各項內容對投保人進行了明確說明及提示，并且已得到投保人的明確認可和確認這一重要事實，原告要求被告支付保險金，無事實和法律依據，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

被告為抗辯，提供以下證據：1、保險協議。2、既往病歷材料（2007）及出險時的病歷資料及檢查結果（2013）及理賠申請書。3、團體人身保險投保單。4、團體保險合同簽收回執。5、醫學書籍，內科學中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的臨床分型，心肌梗死及心源性猝死屬其中的發病類型。兩原告對證據1的真實性沒有異議，對關聯性有異議，認為合同第十三條第一項明確約定若本協議與保險合同有沖突，以保險合同為準；對證據2的真實性沒有異議，對關聯性有異議，本案的保險事故理賠是某一年定期壽險，并非疾病身故保險的理賠，因此被保險人是否存在既往病與本案無關。其次，從病歷顯示，2007年，被保險人被診斷為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，而死亡原因是心源性猝死，從病歷中無法顯示心臟病導致心源性猝死的結論；對于證據3的真實性、合法性、關聯性均有異議，投保單第二、三頁內容除投保人印章及法定代表人簽名外，其他內容均非投保人填寫，是保險人事后填寫，內容虛假。從投保單的內容來看，僅是要求投保人詳細閱讀合同條款，證明保險人沒有履行保險法第十七條的說明告知義務。投保單上告知內容并不包括本案被告主張的既往癥責任免除，相反，僅顯示投保人需向保險人告知現在或過去兩年內有無患相關疾病；對證據4團體保險合同簽收回執的真實性沒有意見，對關聯性有異議，該回執是對投保人收到團體一年定期壽險及某附加意外傷害保險、b款合同及保單的確認，并非是對本案中被告提交的團體人身綜合保險協議的確認。投保人是否仔細閱讀合同內容，是否了解保險除外責任，與本案保險合同免責條款是否生效無關。保險法明確規定，保險人應作出提示及說明義務，未做出的保險合同不產生效力；對于證據5教材的真實性、合法性及關聯性均有異議，該教材是否真實未經出版單位確認，對真實性不予認可，教材僅是理論分析，并非資質機構作出的準確結論，不能作為認定案件事實的依據。從內容看，該教材也沒有表述心源性猝死由既往冠狀動脈粥樣硬化導致的。

經審理查明：原告譚某某為被保險人李某某的妻子，原告李某某為被保險人李某某的女兒。2007年8月間，李某某因病住院治療，被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，竇性心律，killip分級ⅰ級。2012年10月，廣東韶鋼某新型材料有限公司與被告簽訂了《團體人身綜合保險協議》，投保人為廣東韶鋼某新型材料有限公司（甲方），保險人為被告（乙方），被保險人為甲方在職人員，保險期限為2012年10月24日至2013年10月13日，意外身故保險責任約定被保險人遭受意外傷害事故，并自遭受該事故之日起180日內（含第180日），由于事故導致身故的，乙方對該被保險人的保險責任終止，乙方將按合同中約定的保險金額墳意外身故保險金，其中保險協議第三條責任免除第14點“既往癥及其并發癥為除外責任”；第十三條其他約定“（一）若本協議與保險人簽發的保險合同有沖突，以保險合同為準；協議未盡事宜以保險人簽發的保險合同為準。（二）本保險協議由雙方權代表簽字蓋章后生效，在本協議規定的保險期滿后，乙方對甲方的其他保險責任自行失效。（三）本協議正式一式兩份，甲乙雙方各執一份。投保單、保險單或者其他投保資料的內容與本保險協議的一致時，以本協議為準。”2012年10月18日，廣東韶鋼某新型材料有限公司在《團體人身保險投保單》的投保人聲明及聲明事項一項簽名蓋章確認，該投保人及聲明事項均以黑體字標注，表明廣東韶鋼某新型材料有限公司作為投保人，表示投保人已詳細閱讀并理解了保險責任、責任免除、特別約定等事項。2012年10月29日，被告出具正式《保險合同》，該合同包括團體人身保險單、投保單、等級保益清單、被保險人承保名冊、受益人清單、某團體一年定期壽險條款、某團體意外傷害保險（b款）條款、某燒傷團體意外傷害保險條款等。2012年11月2日，廣東韶鋼某新型材料有限公司在《團保險合同簽收回執》確認“本公司已收到貴公司送來的保險合同（合同號：00011814704066）合同包括如下內容：人身保險單；團體投保單（影印件）；被保險人名冊（影印件或打印件）；所有投保險種的條款；保險合同簽收加執和客戶滿意度問卷……以上合同內容均無誤。本公司已仔細以上合同內容，充分了解了保險期限、保險責任、除外責任、猶豫期撤保和退保等事宜，特此告知。”被保險人李某某作為廣東韶鋼某新型材料有限公司的員工參保，受益人是兩原告。

213年10月11日21時許，李某某在打完羽毛球后突發四肢抽搐、口吐泡沫，不省人事。在場朋友將其送至韶鋼醫院進行搶救。但因其呼吸、循環衰竭，經搶救無效，于當天22時48分死亡，死因為心源性猝死。兩原告于2014年1月16日通過廣東韶鋼某新型材料有限公司向被告遞交理賠申請資料，被告于1月22日作出《個人理賠結案通知書》，認為“被保險人本次因心源性猝死身故，經核實，被保人在2007年（首次投保前）已確診為冠脈硬化性心臟病，根據合同約定我司不承擔既往癥及其并發癥導致的身故責任，故歉難給付保險金”，據此拒賠。

本院認為，雙方有如下爭議的焦點，本院評析如下：

對于被告認為投保人并無如實告知李某某既往癥的問題。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。在涉案投保單上h項投保人告知欄中確有投保人向保險人告知是否有高血壓病、冠心病、心絞痛、心肌梗塞等既往疾病的告知義務，但設定的時間系“現在或過去2年內”。兩原告陳述在2007年李某某出院后，未有發病。因此投保人已履行告知義務。被告能夠調查取得李某某在2007年的住院病歷，可見被告具有調查取證能力，其要求本院依職權調查無理。因被告對李某某之后的病情未能提供證據證實，故被告負有舉證不能的責任。

對于李某某所在單位與被告簽訂了《團體人身綜合保險協議》責任免除條款與涉案保險合同的責任免除條款不一致時的效力認定問題。本案涉及的保險類別為定期壽險，根據該條款中第五條“責任免除”，并無既往癥及并發癥除外責任的特殊規定，而《團體人身綜合保險協議》第三條“責任免除”中第14項規定了“既往癥及其并發癥為除外責任”。但《團體人身綜合保險協議》第十三條“其他”規定中第（一）項又同時約定，“若本協議與保險人簽發的保險合同有沖突，以保險合同為準；協議未盡事宜以保險人簽發的保險合同為準。”對于協議與合同規定的不一致，本院認為，協議簽訂時間早于合同出具的時間，協議已約定有沖突以保險合同為準，因此該協議不具有補充保險合同條款之效力。對于協議與保險合同沖突的理解問題，本院認為，從文義上分析，沖突除了相反規定的情形以外，還應當包括一切不同規定的情形，有規定與沒有規定當然也是不同規定情形之一種。據此，兩原告依據《保險合同》約定，在被保險人身故后要求被告給付保險金的訴訟請求合法合理，本院予以支持。被告依據協議中第十三條“其他”規定中第（三）項約定，“本協議正式一式兩份，甲乙兩方各執一份。投保單、保險單或其他投保資料的內容與本保險協議的內容不一致時，以本協議為準。”誠然，投保單、保險單或者其他投保資料亦為保險合同的組成部分，但上述資料均為投保資料，而雙方爭議的保險合同的責任免除條款系在被告提供的“某團體一年定期壽險條款”中體現，并非投保資料，故被告以此約定對抗同一條中第（一）項的規定既存在規避風險之嫌，事實上亦與約定不符，故本院不予采納。

綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款的規定，判決如下：

被告某養老保險股份有限公司廣東分公司在本判決發生法律效力之日起三日內，向原告譚某某、李某某支付保險金人民幣150000元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

本案受理費3300元（原告已預付）由被告某養老保險股份有限公司廣東分公司負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于廣東省廣州市中級人民法院。當事人上訴的，應在遞交上訴狀次日起七日內按照不服本判決部分的上訴請求數額向廣東省廣州市中級人民法院預交上訴案件受理費。逾期按自動撤回上訴處理。

審　判　長　夏偉明

人民陪審員　顧文娟

人民陪審員　黃　岷

二〇一四年十月二十一日

書　記　員　李廣鶴

人身保險合同糾紛