欧美日韩国产天堂_av激情在线观看_久久中文字幕国产_女王人厕视频2ⅴk_超在线视频97_欧美人妻精品一区二区三区_亚洲永久免费观看_天天干在线播放_成人av电影天堂_日本成人在线免费

項目

編號

所屬

科別

項目名稱

科目級別

單位

單價（元）

數量

項目費用（元）

醫師姓名：

醫師國籍：

醫師執業證號：

其他：

（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產品信息）

品牌及產品名稱：

規格型號：

廠商名稱：

項目

編號

所屬

科別

項目名稱

科目級別

單位

單價（元）

數量

項目費用（元）

醫師姓名：

醫師國籍：

醫師執業證號：

其他：

（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產品信息）

品牌及產品名稱：

規格型號：

廠商名稱：

上述項目總費用：人民幣【    】元（大寫：【    】元整）。該項目總費用中包含【           】費用，不包含【           】費用。